类风湿足前足重建的研究进展*

邢丹宋东辉马剑雄综述马信龙,2**审校

（1.天津医科大学总医院骨科，天津300052；2.天津市天津医院，天津300211；3.天津市公安医院骨科，天津300042）

类风湿关节炎是一种全身系统性疾病，发生率为0.5%～1%，女性高于男性。在任何年龄组中都有可能发病，四、五十岁为好发年龄，发病率无地域和种族差异[1]。约有20%的类风湿关节炎患者自足踝部起病[2,3]，有超过半数的患者出现足踝功能受限，并且自起病后的十年内几乎所有患者都会出现足畸形。通常前足较中足、后足易受累[2-4]，其中70%～80%患者的跖趾关节在病程早期受累[5]，最终导致90%的成人类风湿关节炎患者出现足畸形[6,7]。类风湿足的前足畸形包括外翻、第二至第五跖趾关节背侧半脱位或脱位，同时伴有或不伴有锤状趾畸形。类风湿足的治疗目的以控制疼痛、改善功能及提高患者生活质量为主，早期可采用药物、矫形支具等保守治疗方法。对保守治疗效果不佳、疼痛加重或病程后期患者，就需要采取手术治疗，以纠正畸形，改善症状及行走功能，提高患者生活质量[8,9]。

1 临床表现及诊断

类风湿关节炎的基础病理表现为慢性滑膜炎，并继发关节囊扩张、关节失稳、关节软骨破坏以及侵袭性的骨丢失，最终导致关节畸形的出现。前足畸形的病理变化包括：类风湿结节、滑膜炎、血管翳、跖痛症、足底脂肪垫转移和萎缩、胼胝体、皮肤溃疡和感染、关节肿胀、锤状趾畸形、外翻畸形、跖趾关节的骨及软骨破坏、关节挛缩和脱位等。病理变化从轻度肿胀伴早期关节痛直至出现严重的关节疼痛、肿胀伴关节畸形及骨破坏。类风湿病患者下肢的病理改变还包括骨质疏松症、血管炎、动脉粥样硬化症以及继发于血管炎和药物毒性作用的神经系统病变[1]。

由于第一跖骨头与近节趾骨的接触面积较小，故第一跖趾关节的稳定性主要靠包绕其周围的囊性及腱性结构来维持。这些软组织结构的破坏会导致进行性关节失稳，主要表现为外翻畸形，偶尔表现为内翻畸形。从而趾承担的应力减少，而其余四趾承担的应力增加。在关节周围松弛的软组织以及增加的应力共同影响下，第二至第五趾出现近节趾骨背侧半脱位及足底脂肪垫向远端移位。在步态周期中，跖趾关节持续的背屈最终导致关节畸形。由于近节趾骨持续处于背屈的半脱位状态，因此伸趾肌腱及骨间肌的功能出现减退[10,11]。蚓状肌位于跖骨深横韧带的下方，虽然它不会导致关节半脱位，但是跖趾关节半脱位会导致其功能的丧失[10]。趾长伸肌及趾短伸肌在足趾处于中立位或轻度屈曲位时功能最佳，但跖趾关节长期处于背伸位会导致伸肌功能丧失[10]。伸趾肌腱和屈趾肌腱间力量的不平衡进一步加重了关节畸形。由于足底应力转移，在突出的跖骨头跖侧以及趾间关节背侧会出现硬结或胼胝体。

美国风湿病协会提出的7条诊断标准可以帮助我们对疾病做出诊断。据文献报道有19%的类风湿病患者最先出现足踝关节受累，但是足踝关节受累并没有纳入目前的诊断标准[4]。

2 保守治疗

药物治疗是类风湿病基本的治疗方法。较常用的药物包括非甾体抗炎药、糖皮质激素、抗类风湿药物以及生物制剂。非甾体抗炎药具消炎镇痛的作用，但不能控制病情，相反应该早期使用抗类风湿药物。常用的抗类风湿药物包括甲氨蝶呤，柳氮磺胺吡啶，环孢素，青霉胺，来氟米特和硫唑嘌呤。疾病控制以后，糖皮质激素的使用仍不能间断。越来越多的研究认为细胞因子调节剂有针对肿瘤坏死因子-α的靶向治疗作用[12].

理疗及矫形支具是常用的保守治疗方法。矫形鞋能够减轻足部疼痛、延缓畸形发展，并在一定程度上纠正畸形和步态，提高足部活动度。根据患者个体情况和需要定制的个性化矫形鞋可大大提高治疗效果[13]。有循证医学的证据[14]证实定制的矫形器可以减轻类风湿前足畸形的疼痛以及缓解前足应力。其适用于年老体弱、有合并症、疼痛不重以及不适宜手术的患者。Williams等[15]采用最新设计的矫形鞋治疗类风湿足畸形，取得了较好疗效。dePMagalhaes等[16]随访36例经矫形器治疗的类风湿足患者，疼痛缓解，功能得到改善，且副作用较小，被认为是治疗类风湿足的有效方法。

3 手术治疗

对类风湿足最佳的前足重建手术的争论很多，还没有一种手术能够达到功能的满意恢复。术式的选择需要根据病变累及的关节和关节损害的程度决定。多数人认为关节融合术是治疗第一跖趾关节炎的标准[7,17,18]。然而有一些文献推崇第一跖趾关节成形术[19]和关节置换术[20-22]。如果关节软骨没有明显破坏，应尽可能保留关节。对于严重的类风湿前足畸形，目前常采用第一跖趾关节融合联合第二至第五跖趾关节切除术进行矫正。但临床常可见到第二、三趾完好，其他趾破坏的情况，此时常需第一跖趾关节融合联合其他病变跖趾关节切除术。但跖骨头切除后，骨膜再生骨是引起跖痛症复发的常见原因。跖骨头切除属功能重建手术。因此跖骨头切除后应使第二至第五跖骨远端残端的排列呈现为抛物线状以恢复足部的功能及缓解疼痛，但患者的步态也会受到影响。近期的研究多关注保留第二至第五跖趾关节的手术方式，如Weil截骨术[23]和Stainsby手术[24]。前足重建手术方式的选择主要依靠前足畸形特征、患者病情特点以及医生的手术经验来决定。前足重建手术的经典切口包括Hoffman切口、Larmon切口、Fowler切口、Clayton切口、Kate切口和Hibbs切口。通过现有文献比较不同术式的优缺点尚存在一定的困难，原因在于缺少一定数量的前瞻性随机对照试验、纳入研究的样本量较小、随诊时间不一致以及评价方法不同。

3. 1 围手术期

对于前足不可逆的结构破坏通常需要手术治疗，但多数情况下患者直到疾病后期才接受手术干预。手术治疗的目的是减轻疼痛和改善功能状态。虽然类风湿病患者术后并发症的发生率较高，主要来自潜在的全身性疾病、药物免疫抑制作用、营养不良等，但是严重的畸形仍然需要矫形手术。类风湿病患者的未融合率高于一般人群。目前认为导致不融合的原因与引起术后并发症的原因相同[25,26]。

术前药物治疗以及术前评估的目的在于优化患者的疾病状态以降低术后并发症的发生率。通常从皮肤溃疡、血管炎、龋齿、牙周疾病、泌尿系感染、前列腺疾病对患者进行评价，因为上述疾病可能增加术后感染的风险[27]。但血沉和类风湿因子的异常是否影响手术尚无报道。同时无论采用何种手术方式，我们都应去关注患者颈椎受累的情况。30%～40%患者的颈椎都会受累，但他们通常无任何症状[28]，因此容易被忽视。颈椎失稳使神经系统并发症的发生率升高。在进行椎管内麻醉时不应让患者的颈椎过度屈曲。也有人建议术前常规行颈椎动力位像检查[29]。术前类风湿血管炎会加速动脉粥样硬化，还会增加心血管疾病的风险。类风湿病患者的皮肤薄弱，因此在术前备皮时要十分小心，防止术后感染和伤口愈合延迟等并发症的发生。

术前暂时停药仍然是一个有争议的话题，也是目前临床试验的焦点之一。有人认为术前暂停使用免疫抑制剂和类固醇类药物，可以减少伤口延迟愈合等并发症[30]。然而在一项大样本的研究中，持续使用与不使用或术前术后暂时停用甲氨蝶呤相比可以降低感染的发生率[31]。但目前对其他抗类风湿药物围手术期管理的报道还很少。对抗肿瘤坏死因子-α抑制剂的使用仍然存在分歧，有人认为它会增加感染的风险[32-34]。综上，由于纳入研究的人群不同以及手术方式不同，因此对于围手术期是否停药仍无定论。

3. 2 手术治疗

3.2.1 滑膜切除术：在疾病的早期很少有人关注滑膜切除术的作用，因为通常只有到了疾病的晚期出现关节明显畸形，患者才会考虑手术治疗。Aho等[35]认为在疾病的早期滑膜切除术可以缓解关节疼痛，但尚缺乏远期疗效的证据。虽然滑膜切除术可能改变疾病的自然演进过程，但是它对关节的保护作用尚不清楚[36-38]。

3.2.2 类风湿结节切除术：据报道20%～32%的患者存在无痛性类风湿结节[1]，它是类风湿病晚期表现之一[39]。Bibbo等[39]的一项研究显示104名患者中43%存在类风湿结节，且在有术后并发症组和无术后并发症组间进行比较，其发生率无统计学差异，但类风湿结节患者的术后并发症较少。位于负重区的类风湿结节可能引起疼痛、皮肤溃疡及感染。手术切除结节的入路选择除了要尽量减少周围软组织损伤，还要考虑解剖结构、皮肤张力、是否位于负重区等因素。术后采取措施避免切口张力过大或切口受到摩擦，目的是为了促进切口愈合，减小瘢痕形成，尤其是选择足底切口的时候更应注意上述问题。足底切口术后不负重三个月，可以避免角化瘢痕的形成。

第一跖趾关节融合术已被广泛采用治疗类风湿第一跖趾关节炎。Coughlin等[7]采用第一跖趾关节融合联合第第二至第五跖骨头切除术治疗58例患足，经长期随访90%的患者AOFAS评分结果优良。认为跖趾关节融合术能恢复并维持趾力线，并提供足够稳定性而使其免受步态异常的影响，同时内侧柱负重能力的提高有助于防止外侧柱再发畸形并保持足底脂肪垫的正常位置。Torikai等[40]对比研究第一跖趾关节融合术及跖趾关节成形术，发现跖趾关节融合术能有效减少外翻角和第一、五跖骨间夹角，对前足畸形矫正效果较好。Stevens等[3]也报道第一跖趾关节融合术能有效恢复前足力线及内侧柱的支持作用，改善前足负重。

3.2.4 第一跖趾关节内固定术：很多生物力学研究都在试图寻找一种理想的内固定方法以达到成功融合的目的。内固定物包括拉力螺钉、髓内钉、克氏针、U形钉、锁定接骨板等[3]。由于类风湿病患者的骨量通常不高，所以关节融合术可能不适用于年老体弱的患者。Hughes等认为第一跖趾关节融合失败所致的不满意率高于关节切除术，同时报道了未融合率为33%，这一结果高于其他文献的报道。Coughlin等[7]的研究结果显示由于使用内固定接骨板和拉力螺钉使跖趾关节融合率高达100%。这种内固定方式已被证明是最稳定的结构。Hunt等[14]报道使用带锁钛接骨板的跖趾关节未融合率高于不带锁接骨板。未来对内固定接骨板设计的改进以及生物力学性能的研究可能有助于提高临床满意度。另外，第一跖趾关节融合的位置也是重要的问题，建议术中应保持跖趾关节中立位，10°～15°外翻，20°～30°背屈[7]。一方面趾过度背屈会影响足趾抓地的能力，这将导致转移性跖痛症以及足趾背侧与鞋袜的摩擦，另一方面过度跖屈又会加速趾间关节的退变，因此有必要进行跖趾关节融合。融合后趾间关节活动量代偿性增加，应力过度集中导致的趾间关节炎是常见的术后并发症，长期研究发现虽然其发生率高达90%，但多数患者尚无症状[7,18]。

3.2.5 第一跖趾关节替代技术：目前对于第一跖趾关节替代手术的研究数量有限，包括跖骨截骨术[19]、Heuter-Mayo切除性关节成形术[41]、关节置换术[21,22]。Grondal等[41]开展了一项随机对照试验对比研究Heuter-Mayo切除性关节成形术与跖趾关节融合术，发现两种术式在畸形复发率、前足外侧应力、步态分析参数、患者满意率方面无统计学差异。Heuter-Mayo切除术保留了近节趾骨，维持了跖趾关节的稳定性，同时又保留了近节趾骨的屈曲功能。但其研究的局限性在于纳入样本量少，检验效能不高。Rosenbaum等[14]的一项回顾性研究认为第一跖趾切除性关节成形术与关节融合术相比可以获得较高的满意度，但是在动态行走过程中的足部功能不及关节融合术。

3.2.6 第二至第五跖趾关节切除或保留手术：Coughlin等[7]通过长期随访研究认为第二至第五跖趾关节切除是类风湿前足重建的标准方法。虽然应该彻底减压让足底脂肪垫复位，但是切除范围应该根据每个患者自身特点决定。目前临床上广泛采用改良Hoffman术式，疗效较好，并发症率也较低。Nagashima等[44]报道采用改良Hoffman手术矫正前足畸形，疼痛缓解和畸形矫正率较高。Hulse等[45]报道跖骨头切除术治疗第二至第五趾畸形，手术简单，临床疗效好，可缓解大部分患者的疼痛。Fowler等认为跖骨头的不规则切除会导致疼痛复发。建议将跖骨重建成光滑的弧形，这有利于前足应力的平均分布还可以避免畸形复发。Popelka等[46]报道采用第二、五跖骨头切除术结合Lapidus融合治疗类风湿外翻，矫正效果理想，术后患者行走可无疼痛。第二至第五跖趾关节切除性成形术同样具有良好疗效。Tanaka等报道采用可吸收钉棒内固定系统行第二至第五跖趾关节切除性关节成形术治疗87例类风湿前足畸形，平均随访7.7年显示症状改善明显，并发症少。认为可吸收性植入物不仅提供坚强的固定，还避免二次手术取出内固定，是较为安全有效的手术方法。

Barouk[23]认为第二至第五跖趾关节保留手术要求跖骨头完整，可以通过跖骨Weil截骨术实现。Bolland等[47]报道采用第一跖趾关节融合联合第二至第五跖骨Weil截骨术治疗类风湿前足畸形，平均随访26.2个月，88%病例治疗效果好，有效减少了第二至第五跖骨头的应力，但跖痛症的复发率为12%需要行翻修或跖趾关节切除术。Barouk等[19]报道采用趾Scarf截骨联合第二至第五跖骨Weil截骨术治疗类风湿外翻畸形，畸形矫正效果好，且跖趾关节功能得到了保留，功能得到改善。对于畸形复发，保留跖趾关节翻修手术的选择既要考虑尽量保留关节功能又要保证充分的翻修范围。Krause等[14]报道对轻中度类风湿前足畸形患者，行第一跖趾关节融合联合保留第二至第五跖趾关节的关节松解术可以替代切除性关节成形术，且疗效较好。跖骨头切除后，必要时行趾伸肌腱的重建，解决跖骨短缩导致的趾伸肌腱松弛。

第二至第五跖趾关节手术入路有足底切口、足底和背侧双切口以及背侧切口等。Kates等认为足底切口对跖骨头暴露充分，有助于清除足底胼胝体，降低畸形复发率，但易形成足底角化瘢痕，影响切口愈合。背侧切口可减少足底瘢痕形成及伤口延迟愈合并发症的发生，有利于早期负重，治疗满意度较高[48]。

3.2.7 第二至第五趾矫形术：在跖趾关节矫正以后，第二至第五趾畸形的矫正相对简单。轻度的锤状趾畸形，可行闭合手法复位矫正或通过肌腱转移术等软组织平衡手术完成矫正。对于严重的畸形，可采用近趾间关节融合术或近节趾骨远端切除术。无论选择何种手术方式，建议术后第二至第五趾伸直位予克氏针持续固定3～6周。如果已行跖骨头切除术，则使用克氏针联合固定跖骨和趾骨。

综上所述，类风湿足的治疗相对棘手，其中前足重建更为复杂和重要，需结合畸形严重程度以及患者个体情况决定治疗方案。早诊断并坚持长期服用抗类风湿药物以及矫形支具的使用可以减轻症状，延缓疾病的发展。对于保守治疗无效或者病情进展影响行走或生活质量的患者可以考虑手术治疗。手术治疗的目的是矫正畸形、减轻症状、提高生活质量、改善行走功能。术前应进行充分评估及合理的围手术期处理，以减少术后并发症。对于不同畸形程度的患者选择的手术方式不同。早期可以行滑膜切除术、软组织重建术等，疾病晚期可以行关节融合术或关节成形术等。

基于目前对类风湿前足畸形的认识，建议未来可以从以下几方面开展进一步研究：①目前对类风湿足的生物力学研究大多集中在前足静力学，后期可开展前足重建动态力学的研究；②研究前足畸形程度与行走功能、症状的关系；③利用三维重建和数字测量技术对跖骨头、籽骨等畸形或移位进行空间实际测量；④可根据定量的畸形程度和患者症状制定类风湿前足畸形严重程度的分级标准，以指导手术方式的选择；⑤对畸形矫正的要求进行定量规范，确定足畸形症状改善的标准；⑥开发个性化的矫形鞋、鞋垫、支具等；⑦开展针对预防重建术后足畸形复发的研究；⑧针对不同重建手术，开展多中心、大样本的临床随机对照试验，为循证医学提供高质量的证据。

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