腹腔镜直肠癌根治术手术并发症的防治体会

傅继勇

全直肠系膜切除术(total mesorectal excision, TME)为目前直肠癌切除的标准术式[1]。现已证实腹腔镜全直肠系膜切除在安全性、可行性上与开腹手术并无明显差别[2]。然而，由于盆腔狭小以及直肠毗连的解剖关系较为复杂，损伤临近脏器是腹腔镜直肠癌手术中较严重的并发症，如果处理不当会给患者带来难以弥补的后果，也违背微创的目的[3]。因此，如何减少腹腔镜直肠癌根治术并发症是目前亟待解决的问题。本文总结我院行腹腔镜直肠癌根治术53例的临床资料，探讨手术并发症的防治方法，为临床工作提供借鉴与参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 53例为我院胃肠外科2008年6月至2011年8月收治，其中男36例，女17例；年龄36～78岁，平均53岁。术前均经肠镜检查和病理活检证实为直肠癌，均为单一原发癌灶，距离肛缘4～11cm，无远处转移，不伴其他脏器来源的肿瘤，均可保留肛门括约肌。术后病理结果：Dukes A期8例，B期32例，C期12例，D期1例；病理分型为低分化腺癌21例，中分化腺癌17例，高分化腺癌15例。

1.2 手术方法 53例均采用气管插管全身麻醉，取头低脚高截石位。手术采用4孔法或5孔法操作，置入腹腔镜、超声刀和操作钳，常规探查腹腔内脏器，明确有无转移及腹腔种植，操作严格按照肿瘤根治原则及TME原则，具体手术步骤参照手术常规。在手术分离时注意对上腹下丛、腹下交感神经以及下腹神经丛的辨认与解剖，避免损伤，注意勿损伤骶前静脉及阴道、前列腺、尿道球部等脏器，所有病例均未行预防性造瘘。

1.3 结果 本组有4例因切除困难改用手助腹腔镜完成手术，余均在腹腔镜下完成手术。全部病例均实施TME保肛术，手术时间180～250 min，平均为210 min。手术并发症发生率为26.4%(14/53)，其中术中并发症为11.3%(6/53)，分别为骶前静脉丛损伤出血3例，直肠残端破裂2例，肠系膜血管损伤出血1例；术后近期并发症发生率为15.1%(8/53)，分别为吻合口瘘3例，吻合口良性狭窄2例，肺部感染2例，尿潴留1例。并发症均在相应的保守治疗后痊愈。术后定期随访6个月～2年，平均随访时间16个月，失访4例。1例术后11个月发生肿瘤肝转移而行手术切除，2例分别于术后7及9个月发现盆底转移，再行开放Miles手术。术后因肿瘤转移死亡6例，心肺功能衰竭死亡2例，余41例存活至今。

2 讨论

对于恶性肿瘤的腹腔镜手术来说，以牺牲肿瘤的根治性切除来换取微创是违背医学伦理而不足取的，因此腹腔镜直肠癌保肛手术必须严格遵循传统根治性手术的原则，才能进一步体现微创的优势[4]。目前腹腔镜手术已被中华医学会腹腔镜内镜外科学组标准化，这对减少腹腔镜直肠癌手术并发症，提高手术疗效很有必要。笔者也认为，行腹腔镜直肠癌根治术必须做到：(1)严格掌握手术适应证。一般早、中期直肠癌是腹腔镜手术理想的适应证，而对于腹腔粘连严重、伴凝血功能障碍性疾病、心肺功能极差者则不宜采用腹腔镜手术。(2)严格掌握中转开腹特征。术中如见腹腔内粘连过于广泛，肿瘤与周围组织粘连致密，肿瘤巨大或有较广泛转移等应改行开腹手术。(3)要有熟练掌握腹腔镜外科技术的手术人员和良好的腹腔镜器材及超声刀设备。

骶前静脉丛出血是低位直肠癌手术中主要并发症之一[5]。腔镜直视中分离一般不易损伤骶前静脉丛，本组3例是因肿瘤与周围组织浸润，强行分离时撕破了骶前静脉丛而导致出血。一旦发生骶前静脉丛出血，术者须沉着冷静，先用小纱布压迫出血处一段时间，从其他途径分离肿瘤，待分离完成后再止血。止血方法可使用止血纱布压迫出血处或将周围组织缝合止血，若上述措施不能有效止血，应果断中转开腹。

吻合口瘘是低位直肠癌前切除术后最常见的并发症之一。文献报道其发生率为21%～37%[6]。其发生的局部因素通常是吻合口位置低，血运不良，张力大，局部感染，术前肠道准备不佳等；全身因素通常有高龄，全身营养状态差，伴随疾病(如糖尿病)等。本组术后吻合口瘘发生率仅为5.66%，低于文献报道，是因为我们在术前及术中做了积极充分的准备与防范措施，具体为：(1)术前充分的肠道准备以减少粪便污染吻合口的可能性；(2)术中在系膜根部离断血管前注意保证吻合肠管的良好血供，并注意吻合口的张力；(3)严密关闭盆底腹膜，吻合口置于盆底腹膜下，常规于骶前和吻合口附近放置硅胶双腔负压引流管作为判断吻合口愈合状况的依据，一旦出现吻合瘘应及时持续负压吸引；(4)术后注意轻柔扩肛，促进排气，减少肛管内压力。本组3例术后吻合口瘘均采用保守治疗后痊愈，效果可靠，避免了再次手术的痛苦。

总之，严格掌握TME手术原则、手术适应证及中转开腹指征，完善术前准备及围手术期管理工作，可提高腹腔镜手术水平，进而提高手术成功率，减少手术并发症的发生。

[1] Heald RJ, Moran BJ, Brown G, et al. Optimal total mesorectal excision for rectal cancer is by dissection in front of Denonvilliers’ fascia[J]. Br J Surg, 2004, 91(1):121-123.

[2] Weeks JC, Nelson H, Calber S, et al. Short-term quality-of-life outcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer: a randomized trial[J]. JAMA, 2002, 287(3):321-328.

[3] 程勇, 王子卫, 张伟, 等. 87例腹腔镜辅助低位直肠癌根治术中损伤性并发症的处理[J].重庆医科大学学报, 2008, 33(7):882-884.

[4] 王耿泽, 厉冰, 任武, 等. 腹腔镜直肠癌Dixon术后并发症的防治体会[J]. 中国临床实用医学, 2010, 4(6):205-207.

[5] Senagore AJ, Delaney CP. A critical analysis of loparoscopic colectomy at.a single institution: lessons Iearned after 1 000 cases[J]. Am J Surg, 2006, 191(3):377-380.

[6] Peeters KC, Tollenaar RA, Marijnen CA, et al. Risk factors for anastomotis failure after total mesorectal excision of rectal cancer[J]. Br J Surg, 2005, 92(2):211-216.