急性脑干梗死76例临床分析

吕祥龙 李 鹏 陈道文

脑干梗死是脑梗死中相对较少的一种类型［1］。由于脑干是神经传导束和神经核团集中所在的区域，呼吸、循环中枢也位于此，该部位神经解剖结构复杂，梗死部位及面积大小不同导致其临床表现复杂多样，部分病例无典型脑干神经核团受损定位体征，会给临床诊断治疗带来一定难度，容易发生漏诊和误诊。本文总结笔者所在医院近年收治的76例急性脑干梗死患者临床资料，归纳其临床特点报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组76例均为2005年1月至2010年12月我院及南京脑科医院住院患者，其中男性50例，女性26例，年龄35～80岁，平均58岁。本组中脑梗死7例（9.2%），桥脑梗死40例（52.6%），延髓梗死20例（26.3%），桥脑延髓交界部梗死9例（11.8%）。既往有高血压51例（67.1%），糖尿病27例（35.5%），高脂血症22例（28.9%），冠心病10 例 （13.2%），心房 纤颤 8 例（10.5%），TIA 发 作 7 例 （9.2%），吸 烟 39 例（51.3%），酗 酒 22 例 （28.9%），脑 梗 死 10 例（13.2%），脑出血2例（2.6%）。

1.2 临床表现 所有患者均急性起病。主要症状和体征：偏侧肢体瘫痪51例（67.1%），四肢瘫痪11例（14.5%），偏身感觉障碍22例（28.9%），面部核性感觉障碍8例（10.5%），交叉性感觉障碍5例（6.6%），眩 晕 （伴 或 不 伴 恶 心、呕 吐 ）34 例（44.7%），构音障碍23例（30.3%），吞咽困难20例（26.3%），复 视 10 例 （13.2%），意 识 障 碍 3 例（3.9%）；动眼神经麻痹3例（3.9%），外展神经麻痹6例（7.9%），中枢性面瘫9例（11.8%），周围性面瘫7例（9.2%），中枢性舌瘫21例（27.6%），周围性舌瘫7例（9.2%），真性球麻痹13例（17.1%），共济失调21例（27.6%），Horner征8例（10.5%）。少见临床表现：呃逆6例（7.9%），头痛4例（5.3%），尿潴留2例（2.6%）。临床表现符合 Weber综合征2例（2.6%），Millard－Gubler综合征6例（7.9%），Foville综合征3例（3.9%），Wallenberg综合征8例（10.5%），闭锁综合征4例（5.3%），基底动脉尖综合征2例（2.6%）。其余患者表现为肢体瘫痪、感觉障碍、神经核团受损等不同临床症状和体征的组合。本组中出现肺部感染并发症12例，上消化道应急性溃疡出血6例。

1.3 影像学检查 42例患者发病后48小时内行头部CT检查，仅发现中脑梗死1例（2.4%），桥脑梗死5例（6.6%），小脑梗死2例（2.6%）。所有76例患者发病后一周内行头颅MRI检查均显示脑干急性梗死灶，病灶累及中脑7例（9.2%），桥脑40例（52.6%），延髓20例（26.3%），桥脑延髓交界部（桥脑和延髓均有部分受累）9例（11.8%）。单纯脑干梗死64（84.2%），合并枕叶、小脑或丘脑梗死12例（15.8%）。病灶呈斑片状或条索状，T1 WI呈等、低信号，T2 WI呈高信号，DWI呈高信号。26例行颈部MRA检查，发现椎动脉细小或节段狭窄15例（57.7%），基底动脉狭窄6例（23.1%），一侧椎动脉闭塞1例（3.8%）。

1.4 治疗及预后 本组患者均给予阿司匹林抗血小板聚集，营养脑神经制剂（胞磷胆碱钠，脑蛋白水解物），中药制剂（红花、血栓通、丹参）活血化瘀治疗。部分病例给予甘露醇、甘油果糖和七叶皂苷脱水，吞咽困难者给予鼻饲营养支持，出现肺部感染等并发症给予相应对症处理。参照1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的疗效评定标准［2］，在患者出院时参照神经功能缺损评分及生活能力状态评分标准进行评估，76例患者中显著进步36例（47.7%），进 步 27 例 （35.5%），无 变 化 4 例（5.3%），恶化5例（6.6%），死亡4例（5.3%）。恶化和死亡病例中基底动脉尖综合征1例（11.1%），桥脑延髓交界部梗死3例（33.3%），大面积延髓梗死3例（33.3%），延髓伴小脑梗死2例（22.2%）（其中1例小脑梗死继发出血）。恶化和死亡病例中8例（88.9%）并发肺部感染，4例（44.4%）并发上消化道出血。

2 讨 论

脑干梗死的特征性表现为一侧脑神经核性或核下性损害与对侧肢体感觉或运动障碍同时存在，即交叉性症状或体征。但是脑干的神经解剖结构复杂，血管发育变异较多，加之小脑及部分大脑半球本身由后循环供血，部分脑干梗死的原因是栓塞，致使脑干梗死的临床表现复杂多样，可能合并脑干外梗死［3］。脑干梗死中常见综合征包括：Weber综合征、Millard－Gubler综合征、Foville综合征、Wallenberg综合征、闭锁综合征、基底动脉尖综合征，本组中符合上述综合征典型表现的约占三分之一。此类患者临床特征明显，只要详细询问病史，仔细查体，结合影像学检查基本都能即时得到确诊。本组部分患者仅有肢体瘫痪和感觉障碍，貌似半球梗死，或感觉、运动异常合并脑干核团、小脑或枕叶受损表现，所谓不典型脑干梗死［4］，此类病例仅依靠临床表现一时难以判定梗死部位，需结合头颅MRI检查明确诊断。本组中2例患者首发症状为后枕部头疼，1例在外院诊断为“偏头痛”，1例诊断“脑炎”，收住本院后检查发现尚有眩晕、交叉性感觉障碍、共济失调等症，考虑Wallenberg综合征，进一步MRI检查发现延髓背外侧梗死灶，此类临床症状较轻且不典型（仅有部分Wallenberg综合征典型症状）的患者易被误诊，需MRI检查明确诊断，必要时脑干薄层扫描提高诊断阳性率。

MRI具有无骨性伪影干扰，分辨率高、敏感性强等优点，对诊断脑干梗死有独特的优越性，是目前诊断本病最佳的检查手段，尤其是DWI成像在梗死急性期显示最敏感，病灶呈明显高信号［5］。本组76例发病1周内接受头颅MRI检查，所有患者发现脑干急性梗死灶，阳性率100%，而CT发病48小时内诊断阳性率仅14.3%，所以临床疑似脑干梗死的患者应首选头颅MRI，以便及早明确诊断。本组资料显示脑干梗死好发部位依次为脑桥（52.6%）、延髓（26.3%）、桥脑延髓交界部（11.8%）、中脑（9.2%）；单纯脑干梗死占84.2%，合并小脑或半球梗死15.8%，与文献报道相近［6］。桥脑梗死多见可能与桥脑体积相对较大，神经核团相对较多，对供血的需求更大，对缺血的敏感度更高有关。本组中26例患者颈部MRA检查，发现椎动脉细小或节段狭窄15例，基底动脉狭窄6例，一侧椎动脉闭塞1例，提示颅内、外动脉狭窄常见于脑干梗死患者，有条件的单位应进一步完善患者血管相关检查如：DSA、MRA、CTA、颈部动脉彩超等，为疾病诊断提供更多病因证据。

脑干容积虽然在全脑中所占比例不大，但神经传导束、神经核团、呼吸循环中枢均集中于此，脑干梗死出现的症状往往比较重，甚至导致患者死亡。脑干梗死的预后取决于病变部位、病变血管、病变区域大小、是否能够早期发现病变的证据与及早进行治疗［7］。本组76例患者经积极治疗，大部分患者病情改善，治疗总有效率达82.9%（显著进步＋进步），死亡率较低，仅为5.3%，死亡率低于国内文献报道［8］可能与本组部分患者病情恶化自动出院未计算入内有关。4例死亡病例中，1例诊断为基底动脉尖综合征，治疗过程中意识障碍逐渐加重，继而呼吸、心跳停止，其余3例为延髓梗死，1例为延髓大面积梗死，2例延髓伴小脑梗死，死亡时均出现呼吸、循环衰竭。4例死亡患者均并发肺部感染，2例并发上消化道出血。本组资料显示基底动脉尖综合征和延髓大面积梗死患者死亡的风险更高，肺部感染和消化道出血并发症的出现是加速患者死亡的重要因素。

1 Erro ME，Gállego J，Herrera M，et al.Isolated pontine infarcts：etiopathogenic mechanisms.Eur J Neurol，2005，12（12）：984－988.

2 全国第四次脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准.中华神经科学杂志，1996，29（6）：381－382.

3 李伟英.非交叉型瘫脑干梗死25例临床表现结合MRl分析.中国实用医药.2010，5（11）：109－110.

4 朱良付，曾进胜，洪 华，等.貌似大脑半球病变的脑干梗死临床和影像分析.中国神经精神疾病杂志，2005，31（1）：24－28.

5 Seo MJ，Roh SY，Kyun YS，et al.Diffusion weighted imaging findings in the acute lateral medullary infarction.Journal of clinical neurology，2006，2（2）：107－112.

6 王 薇，车玉琴.脑干梗死临床特点分析.中国血液流变学杂志，2010，20（3）：385－387.

7 Teasell R，Foley N，Doherty T，et a1.Clinical characteristics of patients with brainstem strokes admitted to a rehabilitation unit.Arch Plays Med Rehabil，2002，83（7）：1013－1016.

8 张聚澜.脑干梗死72例临床分析.实用心脑肺血管病杂志.2007，15（11）：824－826.