皮内缝合法和传统缝合法在剖宫产中的比较

罗云茹

剖宫产是解决阴道难产、某些孕期并发症和合并症的一种有效快速、相对安全的常用手术。随着生活质量的提高，腹壁皮肤切口的愈合和美观显得尤为重要。另外，产科剖宫产手术横切口的优点为美容，因为横切口瘢痕部分被阴毛覆盖，剩余下腹两侧切缘并不明显，再者几乎不致于产生腹壁切口疝［1］。腹壁缝合传统的方法是各层都必须缝合，但是大多女性此处脂肪较厚，切口的脂肪液化明显增多，切口缝合过密过紧导致切口愈合不良严重困扰着女性患者。现采取改良的切口缝合的方法，不缝合脂肪层，仅在皮内缝合皮肤层，取得了较为满意的效果，改良的皮内缝合方法切口愈合效果良好，值得临床推广。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年2月至2009年2月在本院行横切口的剖宫产的产妇100例，孕龄37～42周;随机分为研究组和对照组，每组50例。研究组年龄20～48岁，对照组年龄21～49岁;严格掌握产科剖宫产适应症，均无腹部切口手术史;均无妊娠合并糖尿病、贫血及高血压等影响伤口愈合的因素;2组患者在年龄、实施手术的原因、病情危重、体重营养等基础身体状况方面相比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具备可比性。均采用耻骨上横切口(Joel-Cohen切口)，长约10～12 cm，为排除麻醉所带来的影响，均采用连续腰-硬联合麻醉。

1.2 缝合方法 研究组与对照组均为新式剖宫产，也就是在下腹部两耻骨上2～3 cm(Joel-Cohen切口)做长度约10～12 cm的横切口。进行缝合腹壁时2组均采取徒手对合腹膜，并且不缝合腹膜，用1-0可吸收线进行连续缝合腹直肌前鞘，而皮下脂肪和皮肤层用不同方法缝合。

研究组:0.9%氯化钠溶液冲洗切口，常规消毒切口周围皮肤，严格彻底止血后查无明显渗血，开始行皮内缝合 缝线选择自带角针的0/4可吸收线，开始连续皮内缝合皮肤。缝合过程必须使缝针走行在皮内，不能穿透皮肤外，针距为 0.2～0.4 cm，缝合完毕后最后1针距另一端切口外1 cm处自皮肤外出针，贴近皮肤剪去可吸收线，可吸收线尾端将被埋入皮内。无菌敷料加压覆盖切口。

对照组:0.9%氯化钠溶液冲洗切口，常规消毒切口周围皮肤，止血后查无明显渗血后，皮下脂肪层用4-0丝线间断缝合3～4针，4-0丝线进行间断缝合皮肤3针或5针，5把Allis钳分别夹针间对合皮肤持续5 min。无菌敷料覆盖切口。

1.3 观察指标 2组的观察指标包括:手术时间，住院时间，疼痛程度，分泌物多少，疤痕软硬程度。

1.4 统计学分析应用SPSS 11.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术时间、平均住院天数比较 研究组明显短于对照组(P ＜0.01)。见表1。

表1 2组手术时间和平均住院天数的比较n=50，x¯±s

2.2 2组术后情况比较 脂肪液化发生率较对照组低，且组织反应少，1个月后复查，研究组疤痕相对较软，对照组部分患者切口有疤痕形成，疤痕较硬，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者手术后的情况比较 n=50，例(%)

3 讨论

通常影响切口瘢痕形成的原因很多，对通常的无菌伤口，归纳起来主要有如下几点:术后感染可导致愈合时间的增长从而促进了瘢痕的形成;局部皮肤张力发生改变或运动牵拉，故垂直于皮纹方向的切口比平行于皮纹方向的更容易产生瘢痕增生;异物致使渗出增多、肉芽组织增生不断，导致瘢痕;不论采用哪种缝合方式都要做到皮下逐层准确对位并且逐层减张，为皮肤准确对合奠定基础。一般来讲无菌伤口的愈合过程组织反应主要包括5个步骤:炎症;成纤维细胞的增生;血管的增生;结缔组织形成;上皮的再生。通常来讲缝合适当、对合良好的伤口，在愈合过程中产生的纤维结缔组织(瘢痕)较少。

传统的腹部切口缝合，一般由内到外依次连续缝合腹膜、筋膜、间断缝合脂肪层及皮肤层。肥胖者皮下脂肪层较厚，更要强调严格缝合皮下脂肪层。注意闭合死腔，不留空隙，以致缝合过密引起组织缺血、坏死以及缝线线结残留体内，引起缝线的异物反应，因为下腹横切口处脂肪较薄，张力小可以自然对合，过度缝合皮下脂肪会造成局部营养不良及淋巴回流障碍［2］。

改良的皮内缝合法在严格止血后，尽量不缝合或少缝合。剖宫产手术横切口脂肪较薄，张力小可以自然对合，无缝线刺激减少异物反应，手术后加压包扎，就可以闭合死腔和空隙，避免积血或者积液造成的延迟愈合［3］，所以没必要缝合皮下脂肪层，皮内缝合法的优点:皮下组织和筋膜层不留缝线，没有异物;脂肪层自然对合，恢复自然的解剖位置，克服了缝合多造成的对合错位以及血液运输障碍;由于皮下无异物故愈合后皮下无硬结;采取皮内缝合法克服了外缝线造成的牵拉疼痛、针眼红肿以及线结反应;切口平整呈线状，没有缝线疤。依照我们的经验，当采取皮内缝合方法时应该注意以下几点:连续缝合过程中的牵拉缝线不宜过紧，以免导致皮肤打皱;不能用在张力较高的腹部皮肤上;打结时容易滑脱，应该打3～4个结;术后过2～3 d更换敷料后伤口无明显异常可提前出院。

目前手术切口皮内缝合所用的可吸收合成缝线大部分可被完全吸收，几乎不会产生缝线反应。对发生缝线反应患者分析可能和下面的两个因素有关:(1)缝合技巧的问题［4］:进行皮内缝合时，用可吸收缝合线缝合的皮内组织太少，致使可吸收缝合线的牵拉太紧;缝合时针距太大或者太小，在皮下进行打结时，线结太大，均会导致局部的血液循环差、吸收不良或不完全吸收而出现缝线反应。(2)医用可吸收线的选用，我们的经验是4-0线的吸收性要比3-0线好很多。可吸收缝合线一般是一种高分子材料，其表面有一种含硬脂酸钙的涂层，手术后一个月左右失去张力，70 d左右缝线全部消失;这种高分子材料以及它表面的涂层没有抗原性以及致热原性，仅在吸收时产生轻微的组织反应。

总之，本文通过两种缝合方法的对比研究，改良的皮内缝合法缩短了手术时间和平均住院时间，简单省时，利于伤口愈合及减少瘢痕发生，值得临床推广应用。但是必须注意缝合技巧和正确选择缝线，因此临床上术前应根据实际情况并向产妇交待后，合理选择切口缝合的方法。

1 包碧惠，杨志玲，王朝丽，等.妇产科腹壁横切口皮肤缝合的探讨.中国医师杂志，2006，8:1664-1665.

2 史常旭主编.现代妇产科手术与技巧.第1版.北京:人民军医出版社，2004.29.

3 徐坚.腹部横切口皮肤皮下组织层缝式探讨.实用妇产科杂志，2000，16:52.

4 魏晓红，干霞，刘合年，等.剖宫产术切口两种缝合法的对比分析.局解手术学杂志，2005，14:79-80.