冠脉三支血管病变不同血运重建方案中不良事件发生情况的相关研究

任民 杨兴盛 吕树铮

冠心病是一种慢性、常见和多发病，发病率和病死率逐年增加，严重危害人民群众的身体健康，随着药物洗脱支架应用于介入治疗，与冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft，CABG)远期疗效比较尚缺乏大规模循诊医学证据，本研究是探讨冠脉三支病变两种血运重建方法治疗后，不良事件发生率的比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月至2009年2月在北京安贞医院诊治符合以下入选标准并按排除标准排除过的研究对象。入选标准:(1)冠状动脉造影显示冠状动脉三支主要分支狭窄≥70%;(2)符合介入治疗手术适应证(ESC2005经皮冠状动脉介入指南);(3)符合外科旁路移植手术适应症(JACC2004冠状动脉搭桥指南)(4)愿意接受指定的随访评价;(5)签署EC知情同意书。排除标准:(1)合并瓣膜病;(2)合并原发性心肌病;(3)心脏移植的接受者;(4)肿瘤患者;(5)多脏器功能衰竭患者;(6)合并心肌梗死后室间隔穿孔;(7)严重左心功能低下，左心室射血分数＜15%;(8)弥漫性血管病变，远端血管直径＜1 mm;(9)合并心肌梗死后室壁瘤形成;(10)患者不能遵守研究方案，如不能随访以及不可能完成本研究。

1.2 方法 记录患者临床、血清学检查、药物治疗、冠状动脉病变特征及血运重建治疗情况，根据血运重建方式，将符合入选条件的患者分为介入治疗组和CABG组共323例，比较2组基线情况，如年龄、性别、肥胖［体重指数(BMI)≥25 kg/m2］、高血压、高脂血症、糖尿病、脑血管病史、家族史、陈旧性心梗史、既往PCI史和冠脉搭桥史及急性心梗临床诊断差异有无统计学意义，和比较犯罪血管的基本情况病变处数(处)、主干异常、LAD近端病变、分叉病变、长病变、CTO、完全血运重建。PCI和CABG手术方式:PCI术采用目前标准术式。所有患者术前常规服用阿斯匹林300 mg及氯毗格雷负荷量300 mg(抵克力得500 mg)。术中静脉应用肝素8 000～10 000 U。术后皮下注射低分子肝素5～7 d，长期服用阿斯匹林100 mg，SES植入术后口服氯毗格雷75 mg(抵克力得250 mg)至少9个月。给予他汀类调脂药物，心肌梗死患者给与B受体阻滞剂和ACEI类药物，不能耐受者给予血管紧张素受体拮抗剂替代。CABG患者采用目前标准技术优先选取动脉桥，CABG术前1周停用抗血小板药物，术后给与他汀类调脂药物，心肌梗死患者术后用药同PCI患者。并于术后6个月、12个月对患者进行随访，随访不良心血管事件定义为全因死亡、致死/非致死性心肌梗死、致死/非致死性卒中或再次血运重建的复合终点。随访成功率为82.9%。PCI组置入支架均为药物支架，有Partner、Cypher、Endevor、TAXUS、Firebird、Excel、Amsino、Skylor支架，药物成分有雷帕霉素或紫杉醇。

1.3 统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组比较CABG组的LAD近段病变多于PCI组有统计学意义，LM病变2组差异无统计学意义(P ＞0.05)，病变处数CABG组多于PCI组有统计学意义，糖尿病2组差异无统计学意义(P ＞0.05)，术后阿斯匹林、B受体阻滞剂、ACEI的服用差异无统计学意义(P＞0.05)，CABG组降脂药应用少于PCI组(P＜0.05)。三酰甘油、吸烟、脑血管病史CABG组均高于PCI组差异有统计学意义(P ＜0.05)，NSTEACS、PCI史 PCI组高于CABG组差异有统计学意义(P＜0.05)，完全血运重建CABG组高于PCI组差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 随访住院期间只有2例CABG患者死亡，2组均未发生急性心梗、猝中、再次血运重建。术中病死率CABG组高于PCI组但无统计学意义(P＞0.05)。随访6个月MACCE、死亡、心梗、卒中、再次血运重建差异无统计学意义(P＞0.05)，心绞痛发生率差异无统计学意义(P＞0.05);随访6～12个月比较二者的MACCE发生率、死亡、MI、卒中率、再次血运重建率差异均无统计学意义(P＞0.05);心绞痛发生率无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

3 讨论

冠脉三支血管病变患者远期预后差，是冠心病的治疗难题之一。CABG能够较易达到完全血运重建，先前被认为是三支血管病变的首选治疗策略。随着冠状动脉介入相关器材和技术的进展，PCI术的治疗效果在不断的改善。多个随机研究比较了CABG、BMS与SES治疗冠状动脉多支病变的临床疗效，这些研究进行的都是两种血运重建策略的对比研究。本研究是首个在实际临床情况下同时比较2种血运重建策略治疗三支冠脉病变疗效的多中心注册研究，共入选患者340例，分为CABG组、PCI组。共随访12个月，结果显示:6个月病死率、心肌梗死发生率、卒中发生、再次血运重建率2组间差异无统计学意义。6～12个月随访MACCE、病死率、心肌梗死和卒中率、再次血运重建率组间差异无统计学意义。

2组基线情况比较CABG组TG高于PCI组差异有统计学意义，而胆固醇、高低密度脂蛋白差异无统计学意义，高TG血症可能对中年冠心病患者冠脉狭窄严重程度及病变血管范围影响较小，不是其冠心病严重程度的决定性因素［1］。

HOME等对985例患者随访3年，研究显示胆固醇水平不能预测患者生存预后，在本研究中发生事件的基线胆固醇水平与无事件组没有差异，回归分析也未见相关性。因此，我们也认为基线血脂水平不能预测不良事件。可能因为预后事件的发生主要取决于斑块的稳定性，而炎性反应是引起斑块不稳定的主要因素。CABG组脑血管病史高于PCI组差异有统计学意义，可能与CABG组吸烟指数高有关。吸烟是冠心病独立的危险因素，吸烟使冠心病患者和健康者血浆HCY(同型半胱氨酸)水平升高，HCY水平随吸烟指数的增加而升高［2］，高同型半胱氨酸又是心脑血管疾病的一个新的重要危险因素，完全血运重建CABG组高于PCI组差异有统计学意义。

表1 采用不同血运重建方式患者基线情况的比较

表2 随访6个月、6～12个月2组不良事件比较 例(%)

Burkart等［3］回顾分析了1995至2001年韩国9个中心共犯3 279例行血运重建的多支血管病变患者，其中CABG组1 182例，PCI组2 097例。汇总这些试验死亡、非致死性心肌梗死发生率2组间无显著性差异。再次血运重建支架植入为15%一20%，比单纯球囊扩张减少了50%，但仍显著高于CABG，主要是因为支架内再狭窄［4］。显示CABG优于BMS植入主要表现在再次血运重建率减少。BMS减少在狭窄的发生主要是通过支架的支撑作用阻止血管术后弹性回缩机对抗病理性血管重塑导致的官腔狭窄。但内膜增生不能被阻止甚至可能加剧。

目前所知DES与CABG治疗多支血管病变的比较试验主要有 ARTS-Ⅱ、FREEDOM 和 SYNTAX［5］、COMBAT 研究。后三个研究还在进行中。CABG发生再狭窄一般发生在几年以后，由于移植物磨损，T-SEARCH研究表明PES(Taxus-Stent)治疗MVD患者1年累积心脏事件和靶血管再次重建率与SES类似［6］。

本研究电话随访，随访成功率82.9%，失访的原因主要是:(1)手机关机，(2)电话无人接听。(3)按留的电话打过去提示电话号码存在错误(4)外地的患者有人未留联系电话。随访6个月CABG组术中病死率、MACCE率、死亡、MI、卒中率均高于PCI组，但无统计学意义，考虑可能与CABG组手术创伤大及服用对改善预后有明显作用的他丁类药明显低于PCI组有关;心绞痛发生率PCI组高于CABG组但差异无统计学意义，分析PCI组发生心绞痛的患者的病变处多在5个以上或者为CTO病变或者是非完全血运重建，可以达到完全性血运重建可以明显改善MVD患者的长期预后，与文献报道［7］一致。完全性血运重建使心肌供血完全正常化，保证心肌细胞正常工作的能量需要，防止心肌细胞因持续缺血而变性、凋亡，抑制左心室异常重构，延缓或改善心功能衰竭，降低缺血性恶性室性心律失常所致猝死的发生率，缓解心绞痛症状，减少主要心脏事件，明显改善患者的生活质量。两组的再次血运重建率均为0%。随访6～12个月比较 2组的 MACCE、病死率、MI率 PCI组高于CABG组，但无统计学意义;猝中率、再次血运重建率两组均为0%，差异无统计学意义;心绞痛发生率CABG组高于PCI组，差异无统计学意义。本研究与ARTS-Ⅱ研究1年的结果基本一致，均显示PCI组与CABG组死亡、Ml、卒中发生率无显著性差异。

本研究具有一定的局限性，是前瞻性多中心非随机对照的注册登记研究，回顾性分析病历资料登记，非随机对照、样本量偏小、某些资料缺失以及不完全随访可能造成结果的偏差。对本研究的结果还需要大规模的随机对照研究进行验证。这一研究样本量还在逐渐增加中、研究还在进行中。本研究是在安贞医院这样PCI与CABG经验非常丰富的医院进行的，具体医院应该根据自身具体情况为三支病变患者选择治疗方案。

1 刘健，丛洪良.甘油三酯与中年冠状动脉粥样硬化病变关系的研究.天津医科大学学报，2009，15，444-446.

2 李英，王鑫.急性脑梗死合并冠心病患者相关危险因素分析.河北医药，2011，33:1627-1628.

3 Burkart DJ，Borsa JJ，Anthony JP，et al.Thrombolysis of acute peripheral arterial and enous occlusions with tenecteplase and ep tifibatide:A pilot study.J Vasc Interv Radiol，2003，14:729-733.

4 Lemos PA，Serruys PW，van Domburg RT，et al.Unrestricted utilization of sirolimus–eluting stents compared with conventional bare stent implantation in the“real world”，The RaPamycin 一 Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital(RESEARCH)Registry.Cicrulation，2004，109:190-95.

5 KaPPetein AP，Dwakins KD，Mohr FW，et al.Current Percutaneous coronary Intervention and coronary artery bypass gratfing Practices for threevessel and left Main coronary artery disease.Insihgts from the SYNTAX run-in Phase.Eur J Cardiothorac Surg，2006，29:486-91.

6 Ong AT，Serruys PW，Aoki J，et al.The unrestricted use of paclitaxel-versus sirolimus-eluting stent for coronary artery disease in an un-selected population:one-year results of the Taxus-Stent Evaluated at Rotterdam Cardiology Hospital(T-SEARCH)registry.J Am Coll Cardiol，2005，45:1135.

7 Kloeter UC，Jander NG，Buser PT，et al.Long-term outcome of angioplasty formultivessel coronary disease:importance and price of complete revascularization.Int J Cardiol，2001，79:197.