建立“无痛病房”提高专科疼痛护理水平的做法及效果

程凌燕，李亚楠，范冬，蔡立娇，肖倩倩，胡冬琴，王伟丽

（解放军总医院第一附属医院 骨一科，北京100048）

建立“无痛病房”提高专科疼痛护理水平的做法及效果

程凌燕，李亚楠，范冬，蔡立娇，肖倩倩，胡冬琴，王伟丽

（解放军总医院第一附属医院 骨一科，北京100048）

目的 提高关节外科疼痛护理水平，减轻患者术后疼痛，使之尽早进行关节功能训练，促进患者康复。方法 建立“无痛病房”，制定及实施规范化的疼痛管理护理工作程序，比较“无痛病房”建立前后疼痛护理的相关指标。结果 建立“无痛病房”后，护士在疼痛知识掌握、疼痛评估、药物镇痛知识方面的得分均高于建立前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；患者术后疼痛评分降低，第1次下地时间提前，平均住院日缩短，对护理工作的整体满意度提高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论 通过建立“无痛病房”，实施规范化的疼痛管理护理工作程序，提升了专科护士的疼痛护理水平，减轻了患者术后疼痛，提高了患者对护理工作的整体满意度，促进了患者关节功能的早期康复。

关节外科；无痛病房；疼痛管理

［Nurs J Chin PLA，2012，29（9A）：1－4］

骨科患者术后疼痛等级一般较高，尤其膝关节置换的患者，可达到中到重度并持续数周［1－2］。很多关节外科患者因难以忍受疼痛，不能早期进行功能训练，从而影响了术后功能康复。及时、有效的镇痛，可以减轻或防止疼痛对身体和心理造成的一系列不利影响，促进康复进程［3］。为了提高专科疼痛护理水平，减轻或消除患者的疼痛，使其更好地进行康复锻炼、改善关节功能，我科从2011年4月开始建立“无痛病房”，取得了较好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 方便性抽样选取2010年4－9月（建立前）髋膝置换术后患者90例及2011年4－9月（建立后）131例髋膝置换术后患者。两组患者麻醉方式均为全身麻醉，两组间在性别、年龄、手术部位上差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

1.2 方法

1.2.1 组织医护人员全员系统培训

1.2.1.1 更新观念，转变态度 首先要打破传统观念。大部分医护人员对疼痛认识存在局限性，认为手术后疼痛是正常的、不可避免的，患者应忍耐疼痛，不要抱怨，只有重度疼痛才需要处理，并且还担心药物依赖及不良反应。随着医学的发展、社会的进步，疼痛理念逐步更新，疼痛已被认为是第五大生命体征，慢性疼痛是一种疾病，消除疼痛是患者的基本权利，尤其是关节手术后患者需要更早地进行无痛功能锻炼。因此，要求医护人员转变态度，更加关注疼痛，体现对患者的人文关爱。

表1 建立无痛病房前后患者基本情况的比较

1.2.1.2 进行全面系统的全员培训及考核 全体动员，医生、护士、康复师共同参与培训，缺一不可。建立“无痛病房”不是仅靠医生、护士或康复师某一方来执行，患者住院期间的每个环节都会涉及不同的工作人员，需要整个团队共同参与协作。人员的培训与教育贯穿在无痛病房建立与实践的整个过程。培训内容，首先共同学习“骨科常见疼痛的处理专家建议”［4］；其次，聘请疼痛管理专家及药物镇痛专家授课，根据医护不同职责有针对性、有重点地分批培训。在护士培训上首先普及、强化疼痛相关知识，包括疼痛的病理生理、镇痛药物作用与不良反应、围术期镇痛新观念等，重点在如何进行疼痛评估与干预、患者和家属的教育。另外，运用情景模拟演练、护理业务查房等多种形式提高临床疼痛管理实践能力，同时结合阶段问卷考核，直至全体达标。

1.2.2 建立疼痛管理组织机构并确立职责

1.2.2.1 组织机构 确立以科主任为组长、护士长为副组长的领导核心，形成“科主任－主诊医师－主管医师＋康复师”和“护士长－责任组长－责任护士”三级机构的两个疼痛管理小组。这两个小组不是单独自行其事，而是在早交班时由责任护士汇报患者镇痛效果，康复师汇报患者功能锻炼情况，主管医生再根据查房情况、结合上级主诊医师及科主任相应的指导，及时修订疼痛相关处理医嘱，形成团队作业。

1.2.2.2 人员职责 责任护士和主管医生具体负责所管辖患者从入院至出院整个住院过程的疼痛管理，包括疼痛教育、疼痛评估、疼痛控制及效果评价，并且责任护士为主要实施者。由于责任护士不参与倒夜班，连续4周固定分组管理患者，从而保证了患者疼痛护理的连续性。因此，责任护士工作职责归纳起来包括以下4个方面：评估患者疼痛状态；具体落实止痛措施；与其他专业人员协作；教育和指导患者及家属。责任组长由高年资护士担任，负责检查、指导责任护士患者疼痛管理情况，包括疼痛教育是否到位、疼痛评估是否准确、疼痛干预措施是否有效，发现问题及时和责任护士及主管医生沟通，及时改进，尽全力做到疼痛控制效果患者满意。护士长通过早晚查房检查、监督疼痛护理工作执行情况，对个案进行点评，不断总结，提高护士整体疼痛护理水平。

1.2.3 开展患者及家属疼痛教育

1.2.3.1 纠正患者及家属的错误观念 患者由于缺乏疼痛相关知识，对新观念不了解，往往认为疼痛是疾病的一个过程，理应承担；有的患者认为使用止痛药会使胃部不适、恶心呕吐或者上瘾，应尽量少用。因此，应更新患者的镇痛理念、丰富疼痛相关知识，以便达到镇痛效果的最大化。

1.2.3.2 落实疼痛教育 责任护士在患者入院当天完成首次疼痛教育，了解患者对疼痛、止痛药的认识、疼痛体验经历及需求，向患者讲解镇痛的新观念及疼痛评估的方法。对患者及家属的疼痛教育贯穿住院过程的始终，并且要求患者和家属参与疼痛的管理过程，学会疼痛自评。

1.2.3.3 完善硬件设施 为了使无痛理念深入人心，完善相应的硬件设施，加强宣传。例如，在病房走廊张贴“无痛病房”相关宣传展板、在每个病房门后悬挂“疼痛教育宣传手册”，床尾一览卡处插“无痛病房”标识卡片，以便随时随地地开展对患者及家属的教育。

1.2.4 制定及实施疼痛管理护理工作程序 在落实疼痛教育的基础上，疼痛管理护理工作程序分为三大步：疼痛评估，疼痛干预，效果评价与措施修订。

1.2.4.1 疼痛评估 （1）疼痛强度评估方法：最常采用数字等级评价量表（numerical rating scale，NRS）：用0～10代表不同程度的疼痛。0为无痛，1～3为轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠），4～6为中度疼痛（疼痛影响睡眠），7～9为重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10为剧痛。对于交流困难的患者，如儿童（3～5岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者，运用 Wong－Baker面部表情疼痛量表（faces pain scale revised，FPS－R）进行评估。临床工作中可将两种方法结合，以方便使用。（2）疼痛评估流程：责任护士在患者入院当天完成首次评估，手术后每日2次进行疼痛评估（9：00/15：00），并填写在床尾的《疼痛评估记录表》上。评估内容包括疼痛发生的时间、部位、强度、持续时间、频率、对患者睡眠的影响以及镇痛措施和效果。当疼痛≥5分时，报告医生遵医嘱追加给药，1h后追踪评估镇痛疗效，记录结果。另外，患者每天自评疼痛，若患者主诉疼痛≥4分，护士及时评估，并在《疼痛评估记录表》记录，1～2h内再评估，如疼痛未减轻并加重，则报告医生给予处理。

1.2.4.2 疼痛干预 疼痛干预护理措施包括一般性措施、非药物干预措施以及药物镇痛。（1）一般性措施：保持病室环境安静舒适；建立良好的护患关系，保证有效的沟通，如通过沟通提供信息，让患者了解自己在整个治疗过程中的角色、作用和责任，用通俗的语言教会给患者锻炼的知识及技巧；另外还要注意避免因体位不当、固定过紧、操作频繁等而加重疼痛。（2）非药物干预措施：非药物干预措施包括患者教育、物理治疗（冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法）、心理疏导、分散注意力、放松疗法和自我行为疗法等［4］。护理工作中，做到主动关怀、安抚患者，给予精神慰藉和亲人般的照料，缓解患者的焦虑、恐惧和压力；同时加强疼痛教育，让患者参与决策控制，改变患者对疼痛的反应，调整理念。（3）药物镇痛：药物镇痛原则是多模式、个体化镇痛，并且按时给药而不是按需给药［6］。我科多模式镇痛是在神经阻滞（如股神经或腰丛神经）止痛泵或静脉止痛泵的基础上联合静脉、口服用药。当疼痛评分≤3分时，实施非药物干预措施；当疼痛评分为4～6分时，实施非药物、弱阿片类药物与非固醇类抗炎药等联合使用干预措施；当疼痛评分≥7分时，实施非药物、强阿片类药物与非固醇类抗炎药等联合使用干预措施。有时辅助镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。另外，治疗方案、剂量、途径及用药时间上体现个体化，如儿童、老年人，以最小的剂量达到最佳的镇痛效果。

1.2.4.3 效果评价与措施修订 首先，观察镇痛效果是否达到制定的疼痛控制目标，即疼痛评分＜5分、24h疼痛频率≤3次、24h内需要临时补救药物≤3次。其次，观察是否消除患者术后恐惧或焦虑情绪，患者是否能按要求尽早进行“无痛”功能锻炼、是否达到了患者期待的镇痛效果。如果措施未达到疼痛控制目标或满意效果，要分析原因，报告主管医生重新制订新的镇痛措施并记录。

1.3 评价指标 比较“无痛病房”建立前后患者的术后疼痛评分、术后第1次下地时间、平均住院日以及对护理工作满意度。同时，通过问卷调查，对比“无痛病房”建立前后，护士在疼痛知识、疼痛评估、药物镇痛知识三方面的知识掌握情况。

1.4 统计学处理 采用CHISS统计软件，行描述性统计分析、t检验，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 建立“无痛病房”前后患者相关指标的比较建立后患者疼痛评分、术后第1次下地时间、平均住院日和护理工作满意度与建立前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01，表2）。

表2 建立“无痛病房”前后患者术后疼痛评分、第1次下地时间、平均住院日及护理工作、满意度的比较（±s）

表2 建立“无痛病房”前后患者术后疼痛评分、第1次下地时间、平均住院日及护理工作、满意度的比较（±s）

建立前90 5.8±2.5 34±3.5 16.2±2.4 95.1±7.1建立后 131 3.9±2.1 23±4.9 12.8±3.6 97.6±8.4 t 6.014 18.321 7.840 －2.312 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.0217

2.2 建立“无痛病房”前后专科护士疼痛相关知识问卷得分情况 “无痛病房”建立后，护士在疼痛知识、疼痛评估、药物镇痛知识三个指标的得分均高于建立前，差异具有统计学意义（P＜0.05，表3）。

3 讨论

3.1 关节外科建立“无痛病房”的意义 关节外科手术术后疼痛较一般手术明显，不仅影响患者睡眠和康复效果，甚至会出现关节僵硬、深静脉血栓、肌萎缩等并发症，降低了患者对手术效果的整体评价［7］。国际上，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五大生命体征［8］。缓解疼痛是患者的基本权利，医护人员应帮助患者面对并正确处理疼痛，以增进其舒适感和功能恢复，提高满意度。近年来很多学者指出，要想更好地控制术后疼痛，在研究各种先进止痛技术的同时，还必须探索更合理的服务机制［9］。建立“无痛病房”，就是要更加关注疼痛，建立规范化的疼痛管理流程，完善疼痛评估体系，制定个体化的镇痛方案，尽量将患者的疼痛控制在微痛，促进患者关节功能早日恢复。

表3 建立无痛病房前后护士疼痛相关知识问卷得分情况（±s）

表3 建立无痛病房前后护士疼痛相关知识问卷得分情况（±s）

建立前15 15.9±2.4 17.2±3.6 18.9±3.2建立后 15 19.1±3.1 21.8±2.9 22.1±3.5 t－3.161 －2.43 －2.613 P＜0.01 0.0218 0.0143

3.2 建立“无痛病房”对提升专科护士疼痛护理水平的作用

3.2.1 有助于护士疼痛管理相关知识水平的提高

建立“无痛病房”，通过系统化培训及考核，加强了护士自身疼痛相关知识的学习及普及，改变了护理人员陈旧观念以及对待疼痛的态度，提高了护士的疼痛评估及药物镇痛知识水平；工作中护士更加重视了非药物干预的护理措施，及时对患者进行疼痛教育、心理疏导等。

3.2.2 有助于护士疼痛管理技能的提高 无痛病房是“医生－护士－患者”三方共同参与的疼痛管理模式，而护士是接触患者最多、最直接的医疗服务人群，是疼痛状态的主要评估者、是止痛措施的具体落实者、是其他专业人员的协作者、是疼痛患者及家属的教育者和指导者［10］，护士被视为疼痛管理的基石。建立“无痛病房”后，患者术后疼痛评分降低、第一次下地时间提前、平均住院日缩短，无不说明专科的疼痛控制水平提升、护士疼痛管理水平提高，这与护士所承担的疼痛管理工作是息息相关的。

3.3 建立“无痛病房”对提高护理工作整体满意度的作用 疼痛控制的满意程度，是评定医护服务质量的指标之一［11］。利用“评估－干预－效果评价”护理工作程序，实施系统化、规范化的疼痛护理，实现疼痛管理的持续质量控制。随着患者疼痛控制质量提升、专科疼痛护理水平提高，专科护理服务的内涵得到了提升。加之责任护士通过对患者及家属的疼痛教育及评估，加强了护患沟通和情感交流，融洽了护患关系，同时也使护士更加关注疼痛，对患者的人文关怀更加显著。因此，“无痛病房”的建立提高了患者对护理工作的整体满意度。

4 小结

疼痛管理是关节外科护理管理的重要内容，疼痛护理工作状况直接影响着疼痛管理的质量，护士应具有丰富的疼痛相关知识和积极的疼痛管理态度。欧美一些国家中，疼痛管理专业组成人员已经由以麻醉医师为主体的模式转变为以护士为主体的模式（nurse－based anesthesiologist－supervised model），护士在疼痛管理中独特的关键作用已日益显现出来［12］。国外研究［13］提示，疼痛的相关教育能提高护士疼痛管理的知识和态度，从而有效地帮助患者控制疼痛。因此，在今后的护理工作中应紧跟国际发展趋势，不断加强对护士疼痛继续教育、疼痛管理能力的培训及考核，培养疼痛护理专科护士，提高临床实践能力［14］，使之更好地立足于患者，减轻患者疼痛，给患者带来更多满意。

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Establishment of“Painless Ward”in Improving Pain Nursing Management：Methods and Effects

CHENG Ling－yan，LI Ya－nan，FAN Dong，CAI Li－jiao，XIAO Qian－qian，HU Dong－qin，WANG Wei－li（First Department Orthopedics，First Affiliated Hospital of General Hospital of PLA，Beijing 100048，China）

ObjectiveTo improve the level of pain nursing and to reduce the postoperative pain in patients，so as to enable patients to perform joint functional training as early as possible and promote the recovery process.MethodsThe “painless ward”was established and a standardized pain management nursing procedure was developed and implemented.The statistical results before and after the implementation were compared.ResultsThe scores of knowledge of pain，assessment of pain and analgesic drug knowledge after the establishment of the“painless ward”were significantly higher than before（P＜0.05）.The score of postoperative pain was decreased；the first time to leave the bed was advanced；the average hospitalization days was shortened；the overall satisfaction of nursing work was raised；all the differences were statistically significant（P＜0.05）.ConclusionThe establishment of“painless ward”and implementation of standardized pain management nursing procedures can elevate the level of pain nursing，reduce the postoperative pain，increase the overall satisfaction of nursing work and promote the early recovery of joint function of the patients.

joint surgery；painless ward；pain management

R441.1

A

1008－9993（2012）9A－0001－04

2012－04－02

2012－07－06

程凌燕，硕士，主管护师，研究方向：骨科临床护理及护理管理

陈晓英）