关节镜下同种异体半腱肌腱重建前交叉韧带单束与双束解剖重建的近期疗效比较

王宇飞，白伦浩，李 彬

(中国医科大学 附属盛京医院 关节骨科运动医学病房， 辽宁 沈阳 110022)

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)断裂常产生明显膝关节不稳，导致关节退变和骨性关节炎的早期发生，严重影响膝关节功能。目前关节镜下ACL重建术是治疗ACL断裂的主要方法。但ACL重建的方法及术后疗效仍存在争议。随着对ACL解剖功能和生物力学的深入研究，越来越多的临床医生认识到了双束解剖重建ACL的优越性。本文回顾性分析2010年1月—2011年1月间于中国医科大学附属盛京医院接受ACL重建的病例及随访资料，比较分析解剖双束重建与解剖单束重建的近期临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2010年1月—2011年1月间于中国医科大学附属盛京医院关节骨科接受ACL重建术并获得随访的病例。研究对象的纳入标准：(1)ACL损伤或断裂，需行ACL重建术；(2)伴或不伴轻度半月板损伤；(3)术后获得随访。研究对象排除标准：(1)患者处于生长发育期，股骨和胫骨干骺端骨骺未闭的患者；(2)年龄在50岁以上、骨质疏松明显的患者；(3)接受ACL翻修手术的患者；(4)多发韧带损伤患者；(5)合并其他全身性急、慢性疾病者；(6) ACL损伤伴有中重度半月板损伤者。

共63例患者纳入本研究，采用双束解剖重建的适应证[1]：髁间窝横径>12 mm、股骨与胫骨ACL止点足迹均>14 mm。测量不能满足上述条件或其他个人原因者进行单束解剖重建。根据手术方式的不同将病例分为单束组和双束组。两组患者术前一般资料比较见表1，术前主观评分见表2。术前一般资料比较及主观评分方面，双束组与单束组比较差异无显著性意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

所有单束及双束重建手术均由同一名高年资、常年从事膝关节镜外科的医师完成。所有患者均采用同种异体半腱肌腱，采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，患者取仰卧位进行手术。

单数重建：处理半月板及软骨损伤后，用标尺测量ACL止点足迹，标记中心位置。修整移植物并编织，直径约6～8 mm，首先定位胫骨骨道，经胫骨骨道定位股骨骨道，引入移植物，股骨端Endobutton固定，胫骨端屈膝30°时挤压钉固定。

双束重建：双束重建均采用悬吊式双束四隧道技术行ACL重建。采用三入路技术，处理半月板及软骨损伤后，用标尺测量髁间窝宽度及ACL止点足迹，明确是否可行双束重建。修整移植肌腱，对折后两端分别编织、绑扎，并测量，一般移植物的长度至少>6.5 cm，其中前内束直径6～7 mm，后外束直径5～6 mm。进行髁间窝成形，行骨道定位。将胫骨骨道定位器置于45°，在后外束胫骨止点中心定位胫骨侧后外侧束骨道，钻制骨道至预先设定的直径。调整胫骨骨道定位器的角度为55°，钻制前内侧束骨道，方法同后外侧束。屈膝90°定位前内侧束和后外侧束的中心点，完全屈曲膝关节，钻制股骨骨道，2个股骨隧道内口间保留1～2 mm的骨桥[2]，股骨隧道呈内粗外细状。引入移植物，上止点均采用Endobutton固定，屈膝约10°～20°时拉紧后外侧束固定，屈膝约45°～60°时拉紧前内侧束固定。

表1 术前一般资料比较Tab 1 General information before operation

表2 术前主观评分比较表Tab 2 Score before operation

1.3 术后康复

术后行CT三维重建扫描，观察移植物位置。术后均采用同样的康复程序，采用可调卡盘式支具固定膝关节。术后24 h开始进行下肢肌肉等长收缩及下肢直腿抬高训练；同时进行髌骨内推训练，防止髌骨周围组织粘连。术后第4天开始屈膝练习，逐渐加大屈膝角度，术后4周屈膝超过90°，术后6周屈膝达135°。术后2周时可扶拐部分负重行走，术后4周可完全负重。支具最少佩戴3个月，拆除支具后可根据患者情况进行慢跑锻炼。

1.4 疗效判定

于术后3～6个月(首次)及12～18个月(末次)分别进行两次随访，行Lachman试验，轴移试验，采用KNEELAX3在屈膝30°位134 N下测量前后位移度评价膝关节稳定程度，并与术前对比。应用Lysholm评分，Tegner评分，膝关节检查IKDC标准分级对于患者膝关节功能进行主观评估。

1.5 统计学方法

应用SPSS17.0对于具体数据进行统计学分析，计量资料采用独立样本t检验、计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性意义。

2 结 果

术后CT示移植物位置良好，两组无一例发生膝关节僵硬、血管及神经损伤、膝关节感染等并发症。见图1。

客观指标：KNEELAX3：单束组平均为(2.14±1.30)mm(首次)、(1.97±1.28)mm(末次)，双束组为(1.78±0.98)mm(首次)、(1.46±0.73)mm(末次)；Lachman试验：与健侧相比，单束组正常者(-)占81.25%(首次)、81.25%(末次)，双束组占83.87%(首次)、87.10%(末次)；双束组与单束组比较差异无显著性意义(P>0.05)。轴移试验：与健侧相比，单束组正常者(-)占62.50%(首次)、68.75%(末次)，双束组占87.10%(首次)、90.32%(末次)；双束组与单束组比较差异有显著性意义(P<0.05)。见表3、4。

主观指标：IKDC评分：单束组正常者(A级)占62.50%(首次)、68.75%(末次)，双束组占77.42%(首次)、80.65%(末次)；Tegner评分：末次随访时单束组为6.03±0.54，双束组为6.00±0.58；双束组与单束组比较差异无显著性意义(P>0.05)。Lysholm评分：单束组为85.66±5.94(首次)、93.28±3.87(末次)，双束组为88.77±6.13(首次)、96.23±2.64(末次)；Tegner评分：首次随访时单束组为3.78±0.79，双束组为4.26±1.00；双束组与单束组比较差异有显著性意义(P<0.05)。见表5、6。

3 讨 论

随着众多解剖、生物力学等方面的深入研究，人们逐渐发现单束重建不能完全恢复膝关节的前后稳定性，对于恢复旋转稳定性疗效欠佳。相对于单束重建，解剖双束重建能够达到更好的生物力学疗效，尤其是在旋转稳定性方面。例如，Yagi等[3]报道，在膝关节屈曲30°和完全伸直时，对胫骨施加134 N的前拉力，解剖双束重建的胫骨前移比单束重建更小；此外，予胫骨施加前拉力结合旋转拉力，解剖双束重建在生物力学方面仍优于单束重建。Freddie[4]利用动态立体X光片配合三维CT扫描证实非解剖ACL重建不能恢复正常的膝关节，而解剖双束重建ACL恢复膝关节的运动紧密程度接近于未受伤的膝盖。有研究发现解剖双束重建所能承受的破坏力和韧性也大于单束重建。Yamamoto[5]和Ho等[6]通过对比解剖单束重建和解剖双束重建得出，于膝关节屈曲60°和90°时，解剖双束重建的胫骨前移较单束更小，更稳定。

图1 术后复查X线及三维CT示骨隧道位置良好(患者，男性，29岁，诊断为右膝前十字韧带断裂，摄于术后第3天)Fig 1 Bone tunnel was located well after operationA、B： X线示endobutton固定良好； a、b：CT示骨隧道定位良好

表3 术后3～6个月(首次)随访客观指标比较Tab3 Comparison of objective data in first follow-up

表4 术后12～18个月(末次)随访客观指标比较Tab 4 Comparison of objective data in second follow-up

表5 术后3～6个月(首次)随访主观指标比较Tab 5 Comparison of subjective data in first follow-up

表6 术后12～18个月(末次)随访主观指标比较Tab 6 Comparison of subjective data in second follow-up

目前最常采用的ACL双束重建技术为悬吊式双隧道双束重建技术，股骨侧采用悬吊式固定，能够避免附着点的断裂，这种情况可能发生在使用界面螺钉固定时。据报道，在一些研究中界面螺钉固定会增加隧道扩大的风险[7]。双隧道双束重建技术同时也避免了采用单隧道双束重建时ACL在高屈曲位膝关节被过度约束的问题[8-9]。术中骨道钻制应尽量使得钻取的骨道方向与解剖测量的方向一致，使得重建的ACL更符合解剖。这会减少移植物和骨道之间的异常活动，减少术后骨隧道增宽的程度[10]。

三维CT重建是目前最好的客观评价术后骨隧道位置的技术，尤其是在行ACL翻修手术时，它可以评估旧的骨隧道是否可以再次利用，以及骨隧道是否扩大[11]。相对于X线正侧位片，三维CT重建，成像更清晰，测量更精确。Sicbold[12]提出可用MRI测量双束重建术后骨隧道的扩大情况，但因MRI检查对于骨质显像效果欠佳，不如CT显像清晰，可影响对骨隧道范围的精确界定且MRI检查扫描时间较长、费用昂贵，故而限制了其应用。

本研究采用同种异体肌腱双束重建ACL，并进行随访。结果提示，相对于单束解剖重建，双束解剖重建ACL能够更好地恢复患者膝关节的稳定性及旋转稳定性，有助于早期患者运动水平的恢复。双束重建的适应条件应被重视。

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