ICU中心静脉导管相关血流感染目标性监测分析及干预

梁英英

(绍兴第二医院,浙江 绍兴 312000)

随着危重症医学的发展,中心静脉导管在ICU的应用日益广泛,但它常伴随多种并发症,其中导管相关性血流感染(CRBSI)是常见的并发症,研究显示ICU内CRBSI患者有48%之多,中心静脉置管者较未置管者血流感染发生率高出20～30倍[1],引起临床广泛关注。2009年我国卫生部下发了新版《医院感染监测规范》,本院ICU从2009年7月开始按照此规范对CRBSI进行了监测及预防,取得了较满意的结果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年7月～2009年6月收治ICU住院时间＞5天的患者共290例留置中心静脉导管,置管天数5～32天,平均12天;导管总留置天数3523天;年龄20～76岁,平均59岁。2009年7月～2011年6月列入ICU目标性监测患者421例留置中心静脉导管,置管天数4～56天,平均10天;导管总留置天数4214天;年龄16～89岁,平均62岁。

1.2 方法 2007年7月～2009年6月按常规技术操作实行,未实行目标性监控管理,2009年7月之后按照“医院感染监测规范”进行管理,具体方法:

1.2.1 成立管理小组,建立监测系统 科室成立质量改进小组,由CVC(中心静脉置管)置管经验丰富、技术熟练的医生、静脉治疗护士和院感染控制专科护士负责培训、指导、资料收集、统计汇总、分析反馈。制订CVC每日统计表格、CVC动态护理记录单、CRBSI病例专项调查表;实行病区监控管理负责制。

1.2.2 CRBSI管理措施及目标 (1)导管置管管理:手卫生、穿刺置管时无菌屏障最大化、使用PVPI消毒皮肤、选择最理想的置管位置及每日检查患者是否需要保留导管5项措施;(2)导管维护管理:操作者的手卫生;更换敷料时置管部位的清洁和消毒方法;操作者保持无菌区域无菌;无菌敷料的正确应用;输液配件材料和配件的更换方法;输液或静脉注射时对导管的正确操作;(3)管理目标:降低导管相关性血流感染(CRBSI)发生率。

1.2.3 CRBSI监测流程 (1)确定监测对象和范围:被监测的对象为入住ICU的深静脉置管患者;ICU感染率的计算为患者置管≥48小时后发生的感染,患者转出ICU到其他病房后48小时内发生的感染;(2)观察CRBSI症状和体征,建立ICU感染监测日志;(3)CRBSI的判断标准。有CVC置管史,置管＞24小时后出现发热等感染表现,体温＞38.5℃;导管尖端和血液培养或成对血培养(即分别经CVC导管、对侧肢体外周静脉采血)均培养出同种细菌,并除外其他部位的感染,拔管后体温恢复正常。

1.3 统计学处理 采用SPSS12.0统计软件包进行统计学处理,对目标性监测前、后两阶段的导管感染率进行比较分析,计数资料进行χ2检验。

2 结 果

通过对置管≥48小时患者建立ICU感染监测日志,根据CRBSI的判断标准:实施前(2007年7月～2009年6月),对照组290例患者总导管留置日为3523天,发生CRBSI 114例,感染率为32.36‰;实施后(2009年7月～2011年6月),感染率为18.27‰。CRBSI感染率在实施目标性监测和干预措施后呈明显下降趋势。见表1。

表1 目标性监测前后导管感染率的比较

3 讨 论

在重症医学科,血管内置管是不可缺少的处置手段,然而CRBSI的发生,延长了患者的住院时间,加重了医疗负担,更主要的是增加了病死率,有研究报道CRBSI会使患者平均住院日延长7天,增加医疗成本,每人大约3700～29000美元。而病死率可达4%～20%[2]。在美国近年提出了对CRBSI零容忍的概念,认为CRBSI是可以预防的[3],因此对CRBSI目标性监测管理也是积极应对措施。

从本组资料的对照分析中显示,采用目标性监测前CRBSI发生率及感染率指标均较高,明显高于同级医院有关报道指标[4],采用目标性监测后CRBSI发生率及日感染率指标均有较显著的下降,与采用目标性监测前有非常显著性差异(P＜0.01)。说明通过过程监测和干预,主要包括手卫生、穿刺置管时无菌屏障最大化、使用5%PVP-I消毒皮肤、选择最理想的置管位置及每日检查患者是否需要保留导管,加强导管的维护和管理6项措施,取得了较满意的效果。Ronovost等[5]在1 000个ICU进行多中心研究报道,使用集束干预策略能有效降低CRBSI发生率;亦有报道使用置管检查表和配合其他集束干预策略能有效降低CRBSI发生率[6]。说明加强监测和管理是确实有效。

目标性监测管理的要点:(1)提高从业人员的思想认识,执行规范操作的依从性,由于管理结构和感染控制理念的差异,感染控制措施不易落到实处,如一线人员手卫生依从性比较低,而手卫生已被很多研究证明是降低医院感染率的有效措施[7]。针对此情况,从2009年起各挑选一名具有一定资历及经验医生护士,通过培训考核,担任兼职的院感质控医生和院感护士,负责医护人员的教育培训、感染的监督管理和监测,从而提高了医护人员感染控制指南落实的依从性;(2)干预措施的可操作性,不能流于形式,如制订系列CVC护理操作和维护流程、经CVC抽取血培养的操作流程、导管尖端培养操作规程、标本送检流程等,并严格按流程执行;(3)有详实的文字记录与总结,用数据说明问题,不断总结,便于持续质量改进,将PDCA(全面质量管理循环)管理方法应用于其中,每季度科室质控小组对监测结果进行总结、分析,讨论、提出改进策略,并组织实施,开展系列的教育活动。

[1] 徐秀华,吴安华.易霞云.等.临床医院感染学.长沙:湖南科学技术出版杜.2005:360

[2] Soufir L.Tinmit JF,Mahe C,et al.Attributably morbidity and mortality0f catheter-related septicemia in critically m patients:It matched.Risk-adjusted,cohort study.Infect Conlr Hospit Epidemiol,1999,20(6):396

[3] Vandijck DM,Decmyenaere JM,Labean S O,et al.Ecoic impact ofcatheter-rehted sepsis in the intensive care unite.ICU Manage,2007,7:10

[4] 陈玉平,罗桂芝,高丽娟,等.感染控制专科护士在预防ICU中心静脉导管相关性血流感染中的作用.中华护理杂志,2009,44(10):895

[5] Pronovost P J,Goeschel CA,Colantuoni E,et al.Sus-taining reductions in catheter-related bloodstream infec-tions in Michigan intensive care units:observationalstudy.Br Med J,2010,340:c309

[6] Render M L,Brungs S,Kotagal U,et al.Evidence-based practice to reduce central line infections.Jt Comm J Qual Patient Saf,2006,32(5):253

[7] Jonas M,Leonard A,Mermea D C,et al.Strafe to Prevent Central Line-associated Blood stream infectionsin Acute Care Hospitals.Infect Contr Hospit Epidemiol,2008,29(suppl 1):22