重型颅脑损伤患者开颅术后亚低温治疗的护理

张 瑛 裘五四

(杭州师范大学医学院附属医院,浙江 杭州 310015)

重型颅脑损伤是目前诊治的难点,除良好的诊断治疗外,正确及时的护理是提高治愈率和改善预后的重要措施[1-3]。本院自2004年1月～2008年1月对40例重型颅脑损伤患者开颅术后亚低温治疗,并采取相应的护理措施效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组40例重型颅脑损伤患者,其中男25例,女15例,年龄21～56岁,平均年龄41.3岁。颅内血肿16例,弥漫性轴索损伤15例,脑挫裂伤9例。所有患者均符合如下诊断标准:颅脑外伤史、GCS≤8分以及6小时内的头颅CT表现为颅脑外伤等。孕妇、19岁以下儿童、65岁以上的老人、多发伤(如出血性休克)、伤后脑死亡状态等除外。

1.2 方 法

1.2.1 本组患者急诊行开颅血肿清除术和去骨瓣减压术,手术时间为伤后1～5小时。术后收入外科ICU,进行体表降温法的亚低温治疗。具体方法与文献类同[1-3]。采用降温毯,经过亚低温治疗仪将4℃左右的冷水通过持续循环经过降温毯。未能在2小时内有效达到目标脑部温度33～35℃者,结合使用机制冰块装袋放置于颈部,辅助全身降温;给予冬眠合剂(氯丙嗪100mg+异丙嗪100mg+生理盐水50mL)2～10mL/h。其中19例患者给予短期(8～48小时)异丙芬等药物辅助治疗下机械通气。降温一般3～7天后撤去亚低温治疗仪,自然复温。

1.2.2 观察指标[4]:(1)脑温、直肠温度:脑温监测用半导体温度探头(直径5mm椭圆头)无菌原则置于10mm下脑实质内或脑内血肿清除后的残腔内;直肠温度使用监护仪监测;(2)颅内压力:采用光纤颅内压监护仪监测至少72小时的颅内压力,引流管放置于右侧脑室前角5cm处,测量探头放置于室间孔的水平;(3)心率、呼吸、血压、血氧饱和度监测采用美国多参数监护仪监测(90309,Space Lab.);(4)并发症:感染、血小板减少、消化道出血、电解质紊乱等;(5)出院后1年的GOS评分:1:死亡;2:植物状态;3:重度残疾;4:中度残疾;5:轻度或无残疾。神经功能预后 :GOS:4～5分为恢复良好;GOS:1～3分为恢复差。

2 结 果

2.1 本组患者脑温和直肠温度分别控制在33～35℃和34.5～36℃;亚低温治疗结束后,脑温和直肠温度分别在10.5～12.6小时、12.3～13.2小时内恢复到治疗前。治疗后24、48和72小时的颅内压分别为(15.12±2.18)mmHg、(16.53±1.52)mmHg、(15.99±2.17)mmHg。出院后 1年的GOS评分:4～5分28例,1～3分12例。神经功能恢复良好率(GOS评分)为70.0%。

2.2 并发症 并发症主要是肺部感染、低血压、血小板减少、消化道出血、电解质紊乱、冻伤及褥疮等[3,4,7,9]。其中肺部感染23例(57.5%);低血压4例(10%);血小板减少25例(62.5%),经过输注血小板10～40单位后,均在亚低温治疗结束后3天内恢复到治疗前水平;消化道出血26例(65%),电解质、肾功能紊乱 34例(85%),冻伤及褥疮 2例(5%),经对症治理,未见异常。无死亡病例。

3 护 理

3.1 术前准备 明确患者的临床资料(性别、年龄、家族史、既往史和合并疾病等),取得家属的理解和配合。备好亚低温治疗仪、吸痰器、急救药物,检查吸痰、吸氧装置[4-7]。病房温度控制在20～25℃之间,保持良好的室内温度、湿度,定时进行室内空气消毒。

3.2 术后护理

3.2.1 常规护理 将患者置于降温毯或治疗床上,保持正确的卧位,除血压偏低患者外,一般采取头位高约15～30°。根据需要给氧。使用头帽等降温装置时,除必要的棉垫予以保护外,对伤口敷料位置要注意记录,防止压迫去骨瓣减压的患者骨窗,并防止头皮直接接触引起冻伤。会阴部清理干净后将肛温仪插入直肠内并固定好。建立亚低温治疗观察单,记录体温、心率、血压,中心静脉压等数据[6]。监测生命体征、血氧饱和度等。并重视术后脑温、直肠温度、颅内压力、并发症的检测。翻身时动作轻柔、缓慢,促进水肿消退。保持全身敷料的干燥,预防肺部感染和褥疮的发生;重视基础护理,避免交叉感染。

3.2.2 低温治疗护理 注意冰帽与冰毯的放置,亚低温治疗仪的正确使用和调节,尽早控制脑温33～35℃。注意冬眠合剂等药物的注射速度为2～10mL/h。注重时间窗等重要参数的确定,依据患者的具体病情决定低温持续时间,正常不超过1周。观察降温部位的皮肤温度,防止局部冻伤。采取阶梯式复温方法,缓慢而平稳,以每4小时体温升高1℃左右为宜,以免因体温恢复过快而引起缺氧、心率失常、脑水肿等。复温时间为12小时左右,严密监测血压,避免低血容量性休克的发生。

3.2.3 营养与补液 脑干损伤累及丘脑下部时由于植物神经功能紊乱,迷走神经兴奋使胃酸分泌物增加,上消化道黏膜发生缺血、糜烂,再加上低温状态可使凝血功能受抑制[7]。护理时应及早留置胃管,观察胃内有无出血,同时还可以引流过多胃液以避免反流;准确记录出入量(静脉补液和管饲)。如无禁忌证,尽早给予肠内营养,给予易消化的鼻饲流质,每次200～300 mL,4～6次/d,鼻饲温度不应超过32℃,否则会影响亚低温治疗效果,密切注意是否有返流等情况。尤其对拔除一次性气管套管者应防止吸入性肺炎等并发症的发生。

3.2.4 相关指标监测 治疗后对患者的意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征和影像学资料进行观察,GOS评分和瞳孔的变化尤其重要。控制躁动,防止肌颤。患者清醒后尽可能保持舒适卧位,防止因卧位不适引起躁动而导致颅内压升高。加强对专科监护指标的监测。对重型颅脑损伤患者行ICP监护是最基本最重要的监护内容[8]。可结合脑电图监测、诱发电位监护等,利用脑内微透析技术对脑组织代谢进行监测,有利于提高临床护理质量[6]。

4 并发症

4.1 血压下降 低温治疗可使患者的心率减慢,血压下降[4]。亚低温治疗冬眠合剂中的氯丙嗪具有扩张血管、降低血压作用。亚低温治疗期间应持续心电监护监测血压及心率的变化,严密观察循环系统功能,血压下降说明微循环障碍,应立即停用冬眠药物并给予保暖,必要时使用血管活性药物。患者勿剧烈翻动或搬动,否则易出现体位性低血压。冬眠合剂注入速度根据患者具体情况调节。本组病例发生血压下降4例,当血压下降时立即给予患者加棉被,确保血容量充足情况下减慢冬眠药物使用剂量,或者暂时停用,并且密切观察血压的动态变化。经上述处理后未发生不良后果。

4.2 肺部感染 亚低温治疗是肺炎发生的高危因素。亚低温治疗冬眠后的患者咳嗽、吞咽反射减弱,痰液不易排出,且长期卧床,极易造成肺部感染。低温使血管收缩,减少组织氧供致全身免疫功能下降,易感性增强。需定时翻身、叩背;保持呼吸道通畅。气管切开患者反复吸痰、滴药、置鼻胃管等侵入性操作,增加感染的机会[10]。应加强人工气道的管理,严格无菌操作。冬眠合剂中异丙嗪有抗组胺作用,使呼吸道分泌物变粘稠,应给予超声雾化吸入治疗。在使用冬眠药期间为了保持呼吸道通畅,每日行雾化吸入2～3次。如有呼吸道分泌物及时有效地清除,必要时行气管切开术。如有肺部感染予以抗生素治疗。本组发生肺部感染 23例,经上述处理后均好转。

4.3 消化道出血 颅脑损伤后并发应激性消化道溃疡出血发生率为16%～47%[11]。加上亚低温状态极易引起消化道出血。原因是由于低温下血小板减少,引起凝血功能障碍。颅脑损伤患者因脑水肿等原因引起自主神经功能紊乱,致上消化道黏膜溃疡病变。应早期留置胃管观察胃液的性状、颜色及pH值的变化,对有呕吐及黑便者应详细记录排出物的量、颜色、性状,定期做大便潜血试验。鼻饲饮食温度以30～32℃为宜。密切观察有无出血先兆症状,如患者有呼吸异常、缺氧、呃逆等出血征象应给予相应处理,并做好配血、输血、止血等准备。本组发生消化道出血26例。轻者给予洛赛克、西咪替丁或雷尼替丁等药物治疗,重者及时补充血容量,必要时输血。因处理及时未发生严重后果。

4.4 电解质、肾功能紊乱 亚低温治疗重型颅脑损伤患者早期高钠血症的发生率为65%,低钾血症的发生率为67.5%[12]。原因是由于亚低温治疗可导致钾离子细胞内移,造成低钾血症;颅脑损伤的患者因中枢性尿崩引起电解质紊乱。针对这种情况认为在使用亚低温治疗时应注意定时监测电解质,依据监测结果及时调整水、电解质。认真记录尿量,注意脱水剂与尿量的关系。本组34例发生电解质、肾功能紊乱,经积极处理后无不良反应发生。

4.5 冻伤和褥疮 由于低温致皮肤和肌肉血管呈收缩状态,血液循环差,易发生冻伤及褥疮。首要加强皮肤的护理,每1～2小时更换体位和局部按摩,改善局部血液循环,密切观察患者皮肤情况,如加用冰袋降温,每半小时移动部位1次。使用气垫床,保持床单平整、清洁、无潮湿。本组1例发生褥疮,1例发生冻伤,发生后予以患者每1～2小时翻身1次,经常按摩背部、臀部及骨突部位,严格执行交接班制度,每班仔细观察皮肤的情况,加强机体全身营养,在2个月后好转。

4.6 腹胀 冬眠药物抑制神经系统,使肠蠕动减慢,肠内气体不易排出,引起腹胀。常使用肛管排气,按摩腹部协助排气。按摩时顺肠蠕动方向从右向左、从上向下按摩。若无肠蠕动应给完全胃肠外营养,肠蠕动一旦恢复即给予鼻饲,保证热量的摄入。本组有2例发生腹胀,经按摩腹部协助排气后好转。

4.7 静脉炎 冬眠药物对血管刺激性较大,易发生静脉炎,应经常更换输液部位。一旦发生静脉炎,应及时给予有效的处理。本组有2例发生静脉炎,发生静脉炎的肢体予抬高、制动,促进血液循环。输液期间密切观察输液部位情况,严防药液外渗。

亚低温治疗具有降低颅内高压,改善临床预后,是一种简便、可行、有效的措施。应重视不良反应、并发症的防治和护理等,提高患者的护理质量是保证其疗效的重要环节。

[1] 周玉萍,陈学祥,杨前美.视丘下部损伤病人应用亚低温疗法的护理34例.中国实用护理杂志,2004,20(1):16

[2] 俞兰观,周群,何贤妹.重型脑外伤病人选择性脑亚低温治疗的护理.中华护理杂志,2003,38(6):437

[3] Qiu W S,Liu W G,Shen H,et al.Therapeutic effect of mild hypothermia on severe traumatic head injury.Chin J Traumatol,2005,8:27

[4] 王军,常红.亚低温治疗重型颅脑损伤的新进展及监护.中国实用护理杂志,2004,20(10A):51

[5] 张翠华,任辉.亚低温降温方式的研究现状.中华护理杂志,2006,41(2):170

[6] 蒋晓蓉,唐四元.颅脑损伤患者的亚低温治疗的护理进展.现代护理,2007,11(31):3068

[7] 范翠玲,孙洁.亚低温治疗颅脑损伤并发症的观察及护理.齐鲁护理杂志,2007,13(2):87

[8] Jiang J Y,Yang X F.Current status of cerebral protection with mild-to-moderate hypothermia after traumatic brain injury.Curr Opin Crit Care,2007,13(2):153

[9] 裘五四,王卫民,章志量,等.重型颅脑损伤患者亚低温治疗后血小板的变化.杭州师范学院学报(医学版),2006,2:81

[10]蓝惠兰,李雪球,覃铁和,等.机械通气患者吸痰前气管内滴入生理盐水湿化的比较研究.中华护理杂志,2005,40(8):567

[11]梁维邦,杨树源,王明璐.颅脑损伤后早期上消化道出血及其发生机制的初步探讨.中国神经外科杂志,1994,10(2):104

[12]何碧,余理.亚低温治疗重型颅脑损伤的并发症.中华现代外科杂志,2005,2(3):252