改良羟基磷灰石义眼台植入术78例临床分析

杨洁文 楼尧勇

(诸暨市中医院,浙江 诸暨 311800)

本文回顾性分析本院自2001～2010年中开展的羟基磷灰石义眼台植入术78例手术疗效,现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共78例78只眼。其中男57例,女21例,年龄15～72岁,平均52岁,其中严重眼外伤无光感,眼球恢复无希望者43例,眼球萎缩者19例,新生血管性青光眼绝对期伴眼痛者11例,角巩膜葡萄肿4例,葡萄膜炎后期视力丧失伴疼痛者1例。全部病例均为I期植入羟基磷灰石义眼台,术后随访3个月～3年,采用电话联系和门诊邀约方式。

1.2 方法 采用河北石家庄科兴公司生产的羟基磷灰石义眼台:其纯度高,羟基磷灰石含量达99%以上;且生物相容性好,对生物组织无毒、无刺激、无过敏性反应,无遗传毒性、不致溶血和热原,不会形成明显的异物反应,与周围组织结合好;80%的微孔孔径为(450±250)μm,易于血管的长入,缩短血管化时间;质量轻,直径16 mm的义眼台仅重1.55g,规格16～22 mm。

手术方式参照常规的眼内容物剜出后肌锥内植入羟基磷灰石义眼台的方法进行改良,以右眼摘除术为例:(1)2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合并加用微量0.1%肾上腺素作球后、球周及球结膜下浸润麻醉,用量约10 mL;(2)待麻醉完全后,敷贴眼部;(3)开睑器撑开眼睑,沿角膜缘360°剪开结膜,并于内、外眦部水平剪开结膜以扩大结膜口;(4)将结膜与眼球作深层分离至球后;(5)分离出4条直肌;(6)沿角膜缘4～12点逆时针剪开角膜并向二端稍为扩大至巩膜伤口各2 mm;(7)将眼内容物挤、刮,并冲洗出大部分内容物;(8)眼用剪刀由鼻上结膜或颞上结膜下进入后剪断视神经;(9)持针器伸入球内,将巩膜壳翻转,彻底清除葡萄膜,并用2%碘酊烧灼;再用生理盐水冲洗后回纳巩膜体;(10)助手用直肌钩将上、外直肌拉紧,将经过庆大霉素和地塞米松浸泡过的羟基磷灰石义眼台经塑料片包裹后自颞上方结膜下挤压推入肌锥腔内,并调整位置;(11)缝合角膜到原位及巩膜伤口,并将结膜缝于原位;(12)结膜囊中放入临时透明带孔义眼片;(13)加压包扎患眼。术后用抗生素及适量地塞米松针静脉滴注1周。3天后首次换药,再继续加压包扎共7天,1周后改为开放滴抗生素眼药水。术后半月试戴义眼片。

2 结 果

78例进行羟基磷灰石义眼台植入改良术均为I/甲愈合,术后3个月～3年临床观察及随访结果表明:手术1～2周后新生血管长入角膜下及角膜组织中,约1个月后角膜会被新生血管组织替代,形成完整角巩膜帽覆盖住羟基磷灰石义眼台;没有角膜、巩膜组织因缺血而溶解现象;保留的完整角膜与巩膜紧密相贴,术后1个月被新生血管组织取代,从而避免了羟基磷灰石义眼台的暴露;78例手术病例无羟基磷灰石义眼台暴露及感染或其他并发症发生病例;54例义眼片采用原羟基磷灰石义眼台厂家成品,24例因成品义眼片太厚而转浙江大学医学院附属第二医院、杭州117医院等医院定配后解决;所有患者外观饱满,形象逼真,与健眼对称,且活动度对称,外形完美。

3 讨 论

为了矫正眼球摘除后的畸形综合征,国内外很多学者设计了多种眶内植入充填物,例如自体真皮脂肪球、自体骨、硅胶等。虽然植入义眼台的手术方法各有特点,但目前国内外普遍采用的术式大致相同,一般为眼内容剜除或眼球摘除后,自体或异体巩膜包裹羟基磷灰石义眼台经巩膜开窗后植入肌锥腔;也有不用巩膜包裹的,而用其他材料包裹,如牛的心包膜、自体阔筋膜、胶原蛋白海绵等,还有不用任何包裹材料,而直接将义眼台植入肌锥腔的。羟基磷灰石(hydroxyapatite,HA)1986年由Arthur Perry发明并应用于临床的一种较理想的假体。自从1989年多孔HA作为眼眶内植入物进入临床,由于其组织相容性好、无毒性及抗原性,质量轻及能够血管化等优点而被广泛应用。但羟基磷灰石义眼台眶内植入术后可能发生诸多并发症,如义眼台暴露、结膜切口裂开、上睑下垂、结膜水肿等,其中结膜切口裂开、义眼台暴露是最常见的并发症[1-3]。可发生于术后1周～3个月,大多数发生在术后2个月。从国内外文献报道的羟基磷灰石义眼台并发症中,义眼台暴露发生率在1.60%～21.6%之间[4]。义眼台暴露可能与以下因素有关:(1)手术操作不熟练,眼球筋膜囊及眶内组织分离不充分,结膜伤口张力过大;(2)眼球筋膜囊与结膜未严格分层缝合,结膜伤口内嵌顿有眼球筋膜囊组织;(3)巩膜发生排斥及融解[5]。本院自1997年引进巩膜帽状扣盖义眼台植入术,但这一方法在术中必须先切除全部角膜,并将巩膜切开成两部分,便于义眼台顺利植入肌锥腔内,术后需缝合双层巩膜,手术过程比较复杂、创伤较大。术后义眼台表面的结膜囊也较正常眼明显变小,故容易引起结膜伤口张力过大。改良的羟基磷灰石义眼台植入术不需完全切开巩膜,故手术过程比较简单。因为保留了完整的角膜所以结膜囊在术后没有缩小,避免了结膜伤口张力过大,并且完整的结膜囊也保证了术后义眼台与对侧眼球的对称运动。改良的羟基磷灰石义眼台植入术的临床手术病例中观察到在1～2周后新生血管就可以长入角膜下及角膜组织中,继而角膜会被新生血管组织替代,形成完整角巩膜帽覆盖住羟基磷灰石义眼台。术中没有切断任何直肌,结膜边缘也还是在原来的角膜缘上,保证了眼球原有的血液供应,从而避免了角、巩膜组织因缺血而溶解,从而避免了羟基磷灰石义眼台的暴露。作者经过进一步观察分析,认为眼球内容剜出术后的角膜可以保留,只要术后加压包扎时间延长,使角膜与内层巩膜紧贴,避免腔内积血。保留的完整角膜,术后与巩膜紧密相贴,获得了来自于巩膜和结膜的营养供给,不会缺血溶解,一般在术后1个月被新生血管组织取代。

此外,选取合理大小的羟基磷灰石义眼台对保证术后安装义眼片后获得完美外观很重要。以正常眼球直径23mm为参照物,选取的羟基磷灰石义眼台直径一般只要18mm,宁小勿大,术后安装义眼片时就不会有突出之嫌了。

[1] 周和政,王柏川,梅军,等.羟基磷灰石义眼座植入术后球结膜裂开的因素.美中国际眼科杂志,2002,2(1):31

[2] 徐乃江.在推广羟基磷灰石活动眼座植入术的同时要严格掌握手术适应证.中华眼科杂志,2004,40(12):793

[3] 何旭英,曾庆广,黄发明,等.羟基磷灰石义眼座植入术后暴露的临床分析.美中国际眼科杂志,2002,2(1):84

[4] 孙松,徐乃江.羟基磷灰石义眼座Ⅱ期眶内植入.中国实用眼科杂志,1999,17(10):627

[5] 聂玉红,刑怡桥,郭颖,等.羟基磷灰石义眼台植入后暴露原因分析及处理.眼科新进展,2006,26(9):691