经皮内窥镜激光腰椎间盘摘除术治疗青少年腰椎间盘突出30例分析

冉 波 郑文标 管军辉 陈方虎

(台州市立医院,浙江 台州 318000)

青少年腰椎间盘突出症发生率约占1%～5%[1]。目前开放性椎间盘切除术仍被认为是治疗青少年腰椎间盘突出症的标准手术[2],但随访发现该手术长期效果差于短期效果,而且大部分人遗留腰背痛。一些微创手术如髓核化学融解术已被多位外科医生报道[3],其疗效等同甚至优于开放性椎间盘突出术,但因其严重并发症而未能得到普遍应用,此类并发症包括全身性过敏反应、横贯性脊髓炎等[4]。近年来经皮内窥镜激光腰椎间盘摘除术与开放性手术的效果已不相上下,在复发椎间盘突出的治疗效果上也基本一致[5]。如今经皮内窥镜激光腰椎间盘摘除术已从间接椎间盘减压发展到直接椎间盘切除。经皮内窥镜激光腰椎间盘摘除术在成人腰椎间盘突出症治疗上的良好疗效[6],本文对30例行经皮内窥镜激光腰椎间盘摘除术治疗青少年腰椎间盘突出症的手术疗效作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年5月～2008年5月因单节段腰椎间盘突出症在本院接受经皮内窥镜激光腰椎间盘摘除术的青少年腰椎间盘突出症患者共 30例 ,男15例,女15例,年龄 14～17岁 ,平均15.5岁。纳入标准为:(1)CT或MRI显示有椎间盘突出;(2)患者表现有与影像学一致的腰腿痛症状和/或根性症状;(3)所有患者经6周保守治疗无效。排除标准:(1)椎间盘周围有骨折;(2)慢性盘源性腰背痛;(3)神经功能缺陷;(4)腰椎滑脱或不稳。30例中术前4例有腰腿痛,2例仅表现为腿痛,14例有下肢行走困难。14例拇趾背伸肌力减弱(4级),3例腰腿痛症状发生前有外伤病史。疼痛症状持续时间1.2～48个月,平均6.5个月。1例突出节段在第3、4腰椎,5例突出节段在第5腰椎第1骶椎,24例突出节段第4、5腰椎。

1.2 方法 患者取俯卧位,局麻下常规消毒铺巾。体表进针点位于腰4、5及腰5骶1节段中线旁10～11cm处,腰3、4节段体表进针点应更靠中线约7～9cm。局麻后在荧光透视指导下用18号针头自体表进针点刺入后根据正位X线片上椎体中线位置及侧位X线片上椎体后线位置定位。通过硬膜外造影确认穿刺针与神经根的关系。穿刺针刺入椎间盘后将1mL靛蓝与6mL造影剂混合,作为术中椎间盘造影剂。通过穿刺针插入导管,拔出穿刺针,在进针点皮肤切一小口,插入筒状锥形管,切开椎间盘纤维环,将卵圆形尖套管顺着锥形管插入椎间盘,拔出锥形管,在荧光透视指导下通过套管插入内窥镜,在镜下用钳子等器械咬除突出的椎间盘,直至椎间盘完全切除。对术前、术后末次随访腰腿痛行VAS评分。

1.3 统计学处理 采用 t检验进行统计学分析。

2 结 果

手术平均时间为(60±8)分钟。1例术后出现一过性感觉迟钝,另1例因经皮内窥镜激光腰椎间盘摘除术术后椎间隙减压效果不佳而行开放性椎间盘切除术,余28例(占93.3%)术后及末次随访时症状均有明显改善,效果较好。随访24～48个月,平均(35±5)个月。30例中有4例术后伴有轻微的背痛,平均VAS评分6.8分,其中1例最终行开放性椎间盘切除术。治疗前后腿痛及背痛VAS评分,详见表1。

表1 30例治疗前后腿痛及背痛VAS评分±s,分)

表1 30例治疗前后腿痛及背痛VAS评分±s,分)

与治疗前比较**P＜0.01

时 间 n 腿痛 背痛治疗前 30 6.03±1.5 7.33±2.45末次随访 30 1.36±1.22** 1.43±1.32**

3 讨 论

作为微创手术,经皮内窥镜激光腰椎间盘摘除术相对开放性手术有几个优点[7-9]:(1)经皮内窥镜激光腰椎间盘摘除术通常在局麻下手术,术后疼痛轻,患者一般术后24小时便可出院;(2)术中椎旁结构如韧带、肌肉、椎板、关节面都完好无损,因此术后硬膜外瘢痕形成及脊柱不稳的风险均可降低。传统的开放性手术并发症不仅来源于椎间盘本身病变,而且还与手术创伤程度密切相关[10]。Takahashi等[11]报道4例采用经皮内窥镜激光腰椎间盘摘除术的青少年腰椎间盘突出症患者,术后恢复效果很好。

本组结果显示严格的手术指征是经皮内窥镜激光腰椎间盘摘除术成功的最重要因素,病例选择不恰当可导致手术减压不彻底从而最终还需行开放性手术。对椎间盘周围有骨折、慢性盘源性腰背痛及有严重神经功能缺陷的患者适合做行开放性椎间盘切除术,对于部分脊柱不稳者,融合术则是首选方案[12]。本组中1例减压效果不满意,可能与未执行严格的病例选择有关。Vad等[13]报道年龄＜40岁的患者预后较好,此类患者一般临床症状少于3个月并且未并发侧隐窝狭窄。作者认为临床疗效较好与患者年龄较小也有一定关系。青少年腰椎间盘突出症患者通常未伴发严重的退变如侧隐窝狭窄等,因此通过经皮内窥镜激光腰椎间盘摘除术通常可获得适当的减压。

一般传统开放性椎间盘切除术后大部分患者会遗留背痛及腿痛症状。背痛及腿痛是由于术后脊柱退变造成,包括椎间隙变窄、关节面退变[14]。经皮内窥镜激光腰椎间盘摘除术术后椎旁结构保护较好,脊柱退变较轻微,另外,与本术式可精确切除目标椎间盘突出节段也有关。本组患者随访(35±5)个月VAS评分腿痛和腰痛均有显著性的降低(P＜0.01)。

本组术后最常见的并发症是一过性感觉迟钝,与术中热刺激或机械刺激对神经根或背根神经节的影响有关。同时经皮内窥镜激光腰椎间盘摘除术术后还可能有交感神经痛、烧灼痛、股四头肌萎缩、腰大肌血肿以及伤口感染[15]。经皮内窥镜激光腰椎间盘摘除术是通过后外侧经椎间孔入路来操作的,其在“安全三角操作区”的精确定位是避免并发症最重要环节。作者一直通过硬膜外造影来定位神经根及背根神经节,并且在手术每一个步骤中都仔细检查患者是否突然出现严重的腿痛,从而尽量避免并发症的发生。

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