Onyx胶栓塞治疗颅内远端动脉瘤3例并文献复习

孙成丰 陈茂送 陈 海

(宁波市医疗中心李惠利医院,浙江 宁波 315040)

颅内动脉瘤中,发生在动脉远端的动脉瘤少见。以往这类动脉瘤多行开颅手术治疗,随着血管内治疗技术的提高和材料的改进,颅内远端动脉瘤的介入栓塞治疗日渐成熟。Onyx胶作为一种新型液体栓塞剂,国内外均有应用Onyx胶在瘤颈保护技术下,成功栓塞宽颈、大型或形状不规则颅内近端动脉瘤的报道[1-4],但用于治疗颅内远端动脉瘤的报道较少。现对本院2010年9月～2011年12月3例颅内远端动脉瘤患者应用Onyx胶栓塞的治疗并结合相关文献报道如下。

1 病例介绍

病例1 女性,22岁,因“突发头痛3小时”于2010年3月急诊入院。患者幼小时有头部外伤史。入院HuntHess分级Ⅰ级。发病时头颅CT示右顶部蛛网膜下隙出血。入院后急诊行脑血管DSA检查示右侧大脑中动脉顶枕支远端一小动脉瘤,直径约2mm。诊断为右侧大脑中动脉远端动脉瘤,即行动脉瘤栓塞术。患者全身麻醉,肝素化,采用Seldinger技术,经股动脉置入6F导管鞘后,将导引导管送至颈2～3椎体水平,采用Marathon微导管(美国EV3公司),在微导丝导引下,超选择至动脉瘤近端载瘤动脉,缓慢注入Onyx-18胶(美国 EV3公司),将动脉瘤及载瘤动脉一并闭塞,治疗结束时造影见动脉瘤及远端载瘤动脉不显影。随访半年复查DSA未见复发,复查头颅CT示局部少许软化灶,临床随访至今无神经功能异常及再出血发生,见图1。

病例2 男性,49岁,因“头痛头晕 17小时,加重伴恶心5小时”于2010年7月急诊入院。入院HuntHess分级Ⅰ级。当时头颅CT示右侧小脑及天幕蛛网膜下隙出血。入院第二天行脑血管DSA检查示右侧小脑上动脉末梢动脉瘤,直径约2mm,诊断为右侧小脑上动脉末梢动脉瘤,即行动脉瘤栓塞术。注入Onyx-18胶将动脉瘤及载瘤动脉一并闭塞,治疗结束时造影见动脉瘤及远端载瘤动脉不显影。随访半年复查DSA未见复发,复查头颅CT示局部少许软化灶,临床随访至今无神经功能异常及再出血发生,见图2。

病例3 男性,66岁,因“突发神志不清4小时”于2011年10月急诊入院。患者9月前因“癫疒间”入住本院,行脑血管DSA示右颞枕脑动静脉畸形,家属拒绝进一步治疗出院。本次入院后头颅CT示右颞枕叶脑出血破入脑室,急诊行脑室外引流术,3周后患者神志转模糊,左侧肢体轻瘫,脑内血肿大部吸收,即行脑血管DSA检查示右颞枕动静脉畸形,同时发现右侧一大脑中动脉供血远端动脉瘤,直径约4mm。将Marathon微导管超选入动静脉畸形团内,用Onyx-18胶栓塞畸形血管团,再把微导管稍稍拉出至动脉瘤近端载瘤动脉,用Onyx-18胶将动脉瘤及载瘤动脉一并闭塞,治疗结束时造影见动脉瘤及远端载瘤动脉不显影,畸形血管团栓塞95%。术后随访6个月,复查DSA示动脉瘤及AVM不显影,患者肢体偏瘫有好转,无再出血发生,见图3。

2 讨 论

颅内远端动脉瘤临床上少见,其中大脑前动脉远端动脉瘤占所有颅内动脉瘤的3%～9%,大脑中动脉远端动脉瘤占2%～7%,后循环远端动脉瘤约占6%[5-7]。颅内远端动脉瘤的病因尚不明确,通常认为其发生与载瘤血管的解剖变异、感染、创伤等有关,部分伴发颅内血管畸形[8]。对于颅内远端动脉瘤的处理目前仍以开颅显微手术为主[9-10]。对手术而言,由于出血后蛛网膜下腔的粘连、颅内血肿对血管解剖形态的破坏以及许多载瘤动脉本身存在的变异,容易引发术中动脉瘤破裂出血,增加了手术风险。此外,远端动脉瘤多为微小动脉瘤,术中定位相对困难。另外,动脉瘤常发出分支血管,夹闭动脉瘤时,易损伤载瘤动脉,有时手术唯一的选择就是孤立动脉瘤[10]。为避免载瘤动脉闭塞导致脑梗死,一些学者建议行动脉瘤切除,并行血管端端吻合或血管旁路移植手术,但此类手术难度非常大,难以普及。

近年来,随着血管内治疗技术的提高和材料的改进,血管内介入治疗颅内远端动脉瘤逐渐增多[11-12]。血管内治疗包括弹簧圈栓塞,支架辅助弹簧圈栓塞及液态胶栓塞。由于远端动脉瘤处于颅内动脉远端,甚至末梢,载瘤动脉细小,动脉瘤多微小,不易用弹簧圈填塞,支架辅助更是困难,而且颅内远端动脉瘤多为假性动脉瘤,弹簧圈栓塞易导致再破裂[13],所以,用液体胶栓塞此类动脉瘤是一种很好的选择。Onyx胶为一种新型的液体栓塞剂,其主要成分为乙烯-乙烯醇共聚物(EVOH)、二甲基亚砜(DMSO)和钽粉。其与血液接触后即可发生沉淀直至完全固化,有较强的聚合性,但不黏导管,目前已广泛应用于颅内AVM的栓塞治疗。作者体会Onyx胶栓塞治疗远端动脉瘤有以下优势:(1)Onyx胶作为液态栓塞剂,通过柔软的漂浮导管沿载瘤动脉进入动脉瘤近端载瘤动脉,对机体损伤小,对动脉瘤影响小,最大限度避免了术中出血动脉瘤再破裂的危险;(2)在DSA路途引导下,目标明确,不会出现开颅手术定位不准的问题;(3)Onyx胶栓塞了动脉瘤及载瘤动脉,栓塞完全,复发机会少。本组3例均未发现动脉瘤复发情况;(4)操作相对简便,住院费用与开颅手术相仿甚至更低。

在Onyx胶栓塞远端动脉瘤操作过程中,需注意以下几点:(1)颅内动脉远端动脉瘤位置较远,血管扭曲多,末梢血管细小,微导管到位有时比较困难。选末梢载瘤动脉时需要反复尝试,重复进行导丝塑形,使微导管尽量位于靠近动脉瘤的载瘤动脉近端;(2)推注栓塞剂应缓慢、分次。栓塞过程中应多次造影,对比栓塞前后的血流变化,避免栓塞剂返流至近端血管分叉而堵塞载瘤动脉近端正常血管;(3)术后应予抗凝及抗血小板聚集治疗,有利于末梢血管的侧支吻合,尽可能减少梗塞范围;(4)因需要同时闭塞动脉瘤和载瘤动脉,治疗前应仔细评估载瘤动脉的供血范围及侧支吻合的情况。一般选择非功能区的供血范围,即便远端吻合血管的血流不足以代偿、临床症状轻微或可恢复。本组2例介入治疗后出现局部脑梗死,作者推测应用Onyx-18型号的液体胶,流动性相对较好,容易向载瘤动脉远端弥散,使远端血流通过吻合血管构成侧支供血可能性少,是否应用更高浓度的如Onyx-500液体胶,使其仅栓塞动脉瘤及动脉瘤所在的局部载瘤动脉,起到类似开颅孤立动脉瘤的作用,使远端血流可通过存在的软膜血管侧支吻合逆向充盈,最大限度地减少缺血区域,提高栓塞安全性值得进一步证实。本组3例中1例位于顶后,1例位于小脑外1/3,1例为脑动静脉畸形旁,均为非功能区,栓塞动脉瘤及载瘤动脉后,均出现局部的血管缺失区,术后头颅CT提示局部小范围脑梗死,但由于梗死范围局限于非功能区,患者无明显神经功能缺失症状。

总之,Onyx胶栓塞治疗颅内远端动脉瘤相对于开颅手术具有微创、简单、安全且有效等优点;相对于弹簧圈栓塞,Onyx胶作为液态栓塞剂能更致密地栓塞动脉瘤及载瘤动脉,降低复发率。虽然Onyx胶栓塞远端动脉瘤疗效良好,但由于存在闭塞动脉瘤以远载瘤动脉分布区的血运,造成局部脑梗塞难以避免,对于位于功能区的动脉瘤应当谨慎使用。

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