鼻咽癌行三维适形调强放疗同步化疗的护理

杨 柳

(宁波市医疗中心李惠利医院,浙江 宁波 315040)

鼻咽癌在我国属比较常见的恶性肿瘤,一直以来放射治疗都是鼻咽癌患者的首选治疗手段[1]。常规放疗放射线在杀灭肿瘤同时正常组织或器官受到损伤,而三维适形调强放疗(IMRT)是当代放疗技术[2],能使鼻咽癌肿瘤靶区剂量提高,同时降低周围正常组织及重要器官的受量[3]。而调强放疗期间与化疗同步的方式可令肿瘤细胞同步化,增强放射线的敏感性,有效抑制肿瘤细胞在放疗后的加速增殖,提高肿瘤的局部控制率,减少远处转移的发生率。但放化疗引起的副反应影响患者的治疗和生活质量,需精心护理。本院对2009年2月～2011年8月期间收治的68例鼻咽癌患者采用三维适形调强放疗同步化疗的治疗方案。现将观察和护理总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者68例,均经MRI或CT检查,鼻咽部活检病理确诊为鼻咽鳞癌。其中低分化鳞癌57例,中分化鳞癌11例;临床分期Ⅱ～Ⅳ期;男41例,女 27例;年龄34～61岁,平均 49岁。临床表现为回缩性涕血、颈部肿块、听力下降、耳鸣、鼻塞、头痛等。

1.2 治疗方法 患者取仰卧体位,用头颈肩热塑膜固定,CT模拟定位从头顶至锁骨头下3cm增强扫描,层厚3mm获取治疗体位的解剖数据,传送至治疗计划系统,医生根据报告勾画三维靶区,物理师按要求制订治疗计划。医生确定计划再次CT复位,确认中心位置后,在直线加速器接受根治性外照射,鼻咽、颈部及锁骨上全程实施三维适形调强放疗,常规治疗每周5次,每天每个照射野2Gy,同时放疗全程中每3～4周化疗1次,药物为顺铂,按80～100 mg/m2给予。

1.3 结果 放疗后皮肤反应、黏膜反应、口干反应参照RTOG急性放射损伤分级标准进行评价[4]。本组68例,均可见皮肤0～Ⅱ级急性反应;黏膜反应Ⅰ～Ⅲ级45例;口干反应Ⅰ～Ⅱ级41例。在治疗期间,出现耳鸣8例、胃肠道反应14例、骨髓抑制26例不良反应,给予相应防治措施和护理后均顺利完成治疗计划,无1例中断治疗。治疗后2～6个月进行影像学变化评估,有效率达100%。

2 护 理

2.1 心理护理 由于鼻咽癌患者对三维适形调强放疗这一肿瘤治疗的新技术认识不够,加之本身心理负担极重,在是否接纳这项治疗的问题上往往犹豫不决。护士正确引导患者非常重要,用通俗易懂的语言讲解有关三维适形调强放疗治疗原理、过程及效果,利用图片、黑板报、宣传手册等资料加深理解认识,带领患者熟悉治疗环境,请康复者现身说法,调动患者社会支持系统,给患者更多的情感支持,减少其不安心理,使其积极配合治疗。

2.2 放疗前准备

2.2.1 放疗前患者戒除吸烟、酗酒等不良习惯。请口腔科医师全面检查,必要时治疗口腔内病灶,以控制口腔内感染灶或修补龋齿,拔除残留牙齿后待伤口愈合7～10天后开始放疗。

2.2.2 做好身体体表清洁,因治疗过程长,一般需6～8周。治疗中放射标志线不能随意涂擦,如果标志线不清晰,应及时汇报医生。

2.2.3 患者在放疗时需去除金属饰品,如项链、手表等,预防加重放射线吸收。穿宽松易脱的棉质开衫,以方便操作,减少暴露时间,避免受凉感冒。

2.3 放疗期间护理

2.3.1 体位固定 IMRT在治疗实施过程中,利用多叶准直器切层治疗方式进行三维适形调强放疗耗时较长,因此必须采取有效的固定装置固定患者的照射区域,在放疗前必须加强体位指导和训练,告诫患者听从放疗技术员的指导,千万不可乱动或移动体位,以免造成不必要的损伤。如有咳嗽等不适症状时,应暂停放疗。

2.3.2 放疗期间应注意营养摄入,避免体重改变太大,影响放射部位改变,除注意口腔卫生外,还要鼓励并指导进食清淡、高热量、高蛋白、高维生素、无刺激、易消化食物,宜少量多餐。放疗期间每日饮水大于2000mL,促使肿瘤坏死细胞产生的毒素尽快排出体外,减轻反应。必要时遵医嘱予静脉补液支持治疗,帮助患者渡过反应期。

2.4 同步化疗时观察及护理

2.4.1 胃肠道反应 恶心、呕吐是肿瘤放、化疗常见不良反应。本组有14例出现恶心、呕吐,指导患者在放疗前、后半小时禁食,化疗前常规给予0.9%氯化钠溶液20mL+雷尼替丁150mg、0.9%氯化钠溶液100mL+盐酸托烷司琼4mg和地塞米松5mg静脉输注预防、减轻反应。及时清理呕吐物,减少刺激,呕吐后给予温开水漱口,予甲氧氯普胺10mg肌肉注射。呕吐严重不能进食者,按医嘱给予静脉补液,必要时观察记录24小时出入量、电解质情况。经对症处理后,14例患者症状在2天内均能缓解。

2.4.2 骨髓抑制 由于同步放、化疗中放射线及化疗药物毒副反应均可引起血液系统变化,造成白细胞或伴有血小板下降。因此,需观察牙龈、皮肤黏膜有无出血,每周监测血常规,尤其同步化疗后7～10天。本组发生骨髓抑制26例,指导患者注意保暖,加强自身防护,勿去人员密集场所,预防感冒。安排单人病房,注意病室通风,每天紫外线照射1次消毒。增加营养,嘱患者经常吃花生、红枣、枸杞、乌鸡,口服利血生、鲨肝醇、生血宁等补血。皮下注射重组人粒细胞刺激因子100μg,连续3天,白细胞均可升至正常范围,按计划完成放、化疗。

2.4.3 肾功能观察 顺铂对肾血管有毒性作用,故同步化疗期间鼓励多饮水增加补液量,每日总入量应达3000mL以上,利尿、碱化尿液,并详细记录尿量,要求每日尿量达3000 mL以上。本组68例无血尿发生,查肾功能无异常。

2.5 常见并发症防治和护理 三维适形调强放疗技术使放疗并发症较常规放疗明显减轻,但随着放疗剂量不断累积,还是会出现不同程度的反应。

2.5.1 放射性皮炎 本组68例患者均可见皮肤0～Ⅱ级急性反应。放射治疗前指导患者宜选择低领棉软的衣服,避免摩擦皮肤。保持放射野皮肤清洁、干燥,防止感染,忌用肥皂、浴液、热水、粗毛巾擦洗,勿用碘酒、乙醇等刺激性药物,禁贴胶布,不暴晒。出现皮肤瘙痒或干性脱皮时不可用手抓挠,可在放疗后涂抹新鲜芦荟汁或维生素E,也可以用消毒纱布浸湿新鲜牛奶敷在干性皮炎处保持湿润,每天2次,每次20分钟。如有湿性脱皮等Ⅱ期皮炎表现用皮肤防护剂在放疗前轻涂于照射野皮肤表面,不能反复用力涂抹。若伴有中度水肿可用生理盐水清洗创面后地塞米松5mg直接局部外涂,地塞米松能使创面小血管收缩,降低血管通透性,减少渗出,具有消肿作用,待干后选超薄敷料多爱肤帖敷。

2.5.2 放射性口腔黏膜炎 头颈部组织对放射线敏感,放疗后会引起唾液腺分泌减少,口干,鼻腔、口腔、口咽部、鼻咽部黏膜充血、水肿、溃疡、疼痛、出血、白膜形成等。其反应大都在放射剂量10～30 Gy始出现[5]。因此,放射开始嘱患者多饮水。注意保持口腔清洁,使用软毛牙刷,用含氟牙膏刷牙。进食后或睡前用温开水或苦丁茶液漱口,延缓放射性口腔炎的发生[6]。勿食过热、过硬食物。本组发生黏膜反应Ⅰ～Ⅲ级45例。出现口腔黏膜炎症Ⅰ级、Ⅱ级反应后常规给予0.9%氯化钠溶液250mL+2%利多卡因0.2g+地塞米松5mg+庆大霉素40万U+维生素B125mg制成溶液含漱。这些药物既有抗炎、消肿效应,还可以表面麻醉,减轻吞咽疼痛。若随放射剂量增加,口咽疼痛较剧影响进食,出现Ⅲ级反应根据医嘱给予止痛药物、静脉滴注抗感染药物、静脉推注地塞米松消肿、补液纠正电解质平衡、营养支持等对症治疗。也可以选用庆大霉素、地塞米松、利多卡因、糜蛋白酶等药物行超声雾化吸入治疗。每2周行口腔黏膜细菌、真菌检测,有真菌感染者给予0.9%氯化钠溶液100mL+制霉菌素500万U溶液漱口。

2.5.3 放射性中耳炎 放射治疗后,患者可能出现中耳黏膜水肿充血、听力下降、耳鸣、耳痛,甚至发生中耳积液。应指导患者增强体质、预防感冒,提高中耳抵抗力,保持耳周清洁,勿进脏水,不要随意自行掏挖耳道,减少中耳外源性感染。遵医嘱用0.3%左氧氟沙星滴耳液滴耳,每天3～4次,每次1滴。保持鼻腔及咽鼓管口通畅,可应用麻黄素滴鼻或每天鼻咽冲洗1次。听力下降可行鼓膜置管术。本组8例患者经处理,耳鸣、耳痛、听力下降等症状有所减轻。

2.6 功能锻炼 因咀嚼肌、颞颌关节、颈部肌肉受到照射,放疗后可因局部肌肉纤维化出现不同程度的张口受限、颈部活动受限,影响患者生活质量。指导患者放疗开始每日做叩齿、鼓腮、吸吮、磨牙、抬舌、茶漱运动,多嚼口香糖,锻炼咀嚼肌和颞颌关节。配合头颈部侧弯、旋转及按摩等锻炼颈部肌肉。每天4～6次,每次50～100个。督促患者完成,确保功能锻炼的数量和质量。本组68例患者放疗计划完成时,均能张口三指以上,颈部活动无明显受限。

2.7 出院指导 嘱患者应遵医嘱,定期来院复查,按时化疗,检查有无复发、转移和放疗后遗症,并予以适当处理。注意保持口腔卫生,放疗后2～3年内勿拔牙,如必须拔牙,向牙科医生提供放疗史,在经得同意后方可拔除。避免劳累,可做适宜、适量运动,保持良好心情。

鼻咽解剖部位深,结构复杂,鼻咽癌恶性程度高,三维适形调强放疗同步化疗在鼻咽癌治疗上广泛应用,能进一步优化放射治疗技术,使鼻咽癌放射治疗更加精确、有效。在放疗医师精确设计靶区,合理分割剂量的同时,也需护理人员对鼻咽癌患者在放化疗期间提供针对性防护知识宣教及精心护理,缓解和避免放、化疗不良反应发生。

[1] 高云生,胡超苏,应红梅,等.1837例鼻咽癌疗效的回顾性分析.中华放射肿瘤学杂志,2008,17(5):335

[2] 吴冬,李先明,闫茂生,等.鼻咽癌调强放疗对腮腺功能的影响.黑龙江医学,2009,3(33):168

[3] 宋丹,蒋明华.人工干预对鼻咽癌调强放疗后所致张口困难的防治作用.临床肿瘤学杂志,2008,13(11):1008

[4] 殷蔚伯,余子豪,徐国镇,等主编.肿瘤放射治疗学.4版.北京:中国协和医科大学出版社,2008:1350

[5] 徐灵莉,肖毅,张进.维生素B12含服预防、治疗放射性口腔炎临床疗效观察.中华放射与防护杂志,2002,22(5):367

[6] 张艳.苦丁茶液预防鼻咽癌放疗患者口腔炎的效果观察.护理与康复,2009,8(10):887