钢缆+锁定钢板系统治疗全髋关节置换术术后Vancouver B1型假体周围骨折

袁明武 张 明 潘 江

(1广西医科大学第四附院骨科，柳州市 545005;2北京朝阳医院骨科，北京市 100020)

钢缆+锁定钢板系统治疗全髋关节置换术术后Vancouver B1型假体周围骨折

袁明武1张 明1潘 江2

(1广西医科大学第四附院骨科，柳州市 545005;2北京朝阳医院骨科，北京市 100020)

钢缆;锁定钢板系统;全髋关节置换术;Vancouver B1型;假体周围骨折

在我国接受全髋关节置换术(THA)的病人逐渐增长，随着术后患者活动量的增加，生存期的延长，髋关节假体周围骨折发生的可能性随之增加，处理困难，易产生较多的并发症，THA术后假体周围骨折已经成为欧洲全髋翻修的第三大原因［1］，国外文献报道THA术后并发假体周围骨折发生率为 0.1% ～21%［2］。我院从 2006年 3月至2010年12月对 6例 THA术后并发假体周围骨折(Vancouver分型B1型，假体未松动)采用钢缆+锁定钢板系统内固定，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年3月至2010年12月我科行THA手术病例约400例，共出现6例THA术后Vancouver分型B1型假体周围骨折患者，使用的均是生物型假体，假体未松动，应用钢缆 +锁定钢板系统内固定(Zimmer提供)。Vancouver分型:A型为大转子或小转子骨折;B型为假体范围内的骨折:B1型假体未松动，B2型有假体松动无骨量丢失，B3型假体松动并骨量丢失明显;C型为假体以远骨折。本组所选病例为B1型。患者平均年龄67岁(51～70岁)，男性2例，女性4例。全部为新鲜骨折，手术距受伤时间平均5 d(2～12 d)，骨折外因为自行摔伤5例、重度骨质疏松1例。手术均采取切开复位内固定。平均手术时间80 min(70～90 min)。术后常规应用抗生素3 d和预防VTE药物2周。所有获访患者分别于手术后1个月、3个月、6个月、1年进行复查随访，每次复查均拍患侧髋关节正侧位片以了解骨折愈合情况和内固定物位置。最终随访时由医生填写Harris评分问卷对髋关节功能进行评估。同时应用VAS(visual analog scale)评分法(0为完全不痛，10为严重疼痛)评估患者膝关节疼痛情况。总体满意度根据HSS评分:75以上为优，50～75为良，50以下为差。

1.2 手术方法 病人取联合麻醉或全麻，仰卧位，臀部垫高，取股骨上段外侧入路，切开阔筋膜，直接劈开股外侧肌，暴露骨折端，检查假体是否松动，持骨器维持复位，置入已连接钢缆的锁定钢板(钢板长度以超过假体远端2个股骨直径为宜)，远端螺钉双皮质骨固定，近端单皮质+钢缆固定，用C臂复查位置好即可置管引流关闭伤口。如固定牢固，术后尽早开始在有限负重下行功能锻炼，麻醉清醒后即指导病人开始包括踝泵、肌肉等长收缩、髋膝关节被动屈伸活动等功能锻炼。术后第二天拔除引流，鼓励拄双拐下地，穿弹力梯度袜预防血栓形成，抗炎3 d，抗凝2周。术后复查X线有骨痂生成即可逐渐过度到完全负重。

2 结果

手术切口长 20～30 cm，平均 22 cm;术中失血量150～400 mL，平均 200mL;平均手术时间 80min(70～90 min)。骨折均在术后8～12周内初步愈合。术后髋关节活动范围见表1。患者最终随访时未出现感染、神经损伤、骨折不愈合以及假体松动。6例随访3～15个月，平均随访6个月，功能恢复依据术后髋关节功能Harris评分达80.6～96.5，优良率 90%，VAS 评分平均为1.26±0.13(0 ～2.5)。见表2。

表1 THA假体周围骨折术后髋关节活动范围

表2 THA假体周围骨折术后髋关节功能评分

典型病例:患者，男，65岁，既往患左下肢小儿麻痹，左股骨颈骨折THA术后10个月，左髋摔伤致股骨假体周围骨折(Vancouver分型B1型)，伤后5 d在联合麻醉下行切开复位内固定术，使用Zimmer的钢缆+锁定钢板系统。

3 讨论

3.1 发病概况及原因 THA术后假体周围骨折在临床上颇具挑战性，骨折的发生率各家的报道不一。最大样本报道的初次全髋关节置换术后股骨假体周围骨折的发生率为1%，翻修术后为4%。另有文献报道初次THA中行骨水泥型固定的发病率为 0.1% ～1%，生物型固定的 5.4%［3～5］。目前普遍认为股骨假体周围骨折的发生率与多种因素有关，较公认的危险因素包括年龄、性别、创伤、固定方式、假体松动、翻修、骨溶解、术前疾病、骨质疏松、假体类型和手术技术等有关［6］。笔者认为骨折与股骨假体内在应力集中关系密切，本文所引用的典型病例既往患左下肢小儿麻痹，THA术后侧位片显示假体远端与内侧皮质接触，应力集中传导，再加上患肢废用性的骨质疏松，轻微外力即可导致骨折。最常见的假体周围骨折原因是微小的表面创伤，骨折88%由此引起，大的创伤导致骨折仅为8%。未发现的骨溶解是另外一个危险因素。骨折发生后处理困难，当然最好是预防其发生，笔者认为假体远端中置游离放置是较理想的。

3.2 处理的难点及常用方法 治疗难度较大在于:①多数病人为高龄者，基础病多，骨折愈合能力差;②固定困难，不恰当的内固定方式难以有效固定，甚至导致假体松动而需使用翻修假体，带来翻修可能引起的问题，治疗常用方法包括:普通的钢板螺钉固定、单纯钢丝或钢缆环扎固定、钢板钢缆固定及异体皮质骨表面移植环扎固定等。普通钢板螺钉的不足之处是近端螺钉需穿过骨水泥，这容易使假体周围骨水泥套的整体稳定性受到影响，发生假体下沉;如果是非骨水泥固定的假体，则假体与骨皮质之间结合紧密，没有足够的空间容纳螺钉，或因局部骨质量差、骨质疏松、螺钉不能与骨紧密咬合，达不到固定要求。单纯钢丝或钢缆环扎固定除单独用于A型骨折或预防性应用外，多与其他方法相结合，如钢板、异体皮质骨等，其单独应用的固定效果差［7］。有人使用多块异体皮质骨作为生物钢板对骨折移植环扎固定或记忆钢板环抱固定，这不失为一个有效的解决方案，但皮质骨及环抱器的植入需广泛剥离软组织，局部血运受破坏，影响骨折愈合［8］，皮质骨移植适用于骨量缺失明显的病人，对Vancouver分型B1型无此必要。笔者之所以选用钢板钢缆固定系统，其可取之处在于其远端用双侧皮质骨螺钉固定，近端假体周围用钢缆固定，既不对骨水泥套造成损害，也不要求局部质量及容纳螺钉的空间，而且覆盖假体尖端，避免出现应力集中区，近端钢缆穿过钢板并有专项工具紧缩，固定可靠，不会滑动。Dennis等［9，10］报道钢板、近端线缆和远端双皮质螺钉，较双侧皮质骨条植骨加线缆固定坚强。Duncan等［11］报道采用钢板钢缆固定的方法治疗股骨假体周围骨折也取得了优良的临床治疗效果，骨折达到或接近100%的愈合。

总之THA术后假体周围骨折的处理难度较大，但正确评估骨折类型、选择合理方案，能够使患者达到无痛、关节功能良好、活动范围可满足的要求。本文病例数不多，未讨论Vancouver分型B2～B3型的治疗方法，病例的后期疗效还需长期的随访观察。

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