布托啡诺与芬太尼对瑞芬太尼致腹腔镜术患者术后早期痛觉过敏影响的对比研究

甘伟耀 何二宁 梁树聪 辜春林 罗艳丽

(广西医科大学第三附属医院、南宁市第二人民医院麻醉科，南宁市 530031)

布托啡诺与芬太尼对瑞芬太尼致腹腔镜术患者术后早期痛觉过敏影响的对比研究

甘伟耀 何二宁 梁树聪 辜春林 罗艳丽

(广西医科大学第三附属医院、南宁市第二人民医院麻醉科，南宁市 530031)

目的比较布托啡诺与芬太尼对瑞芬太尼致腹腔镜术患者术后早期痛觉过敏(OIH)的防治作用。方法选取ASAⅠ～Ⅱ级、年龄18～55岁行择期腹腔镜手术患者90例，随机分为3组，各30例，均采用瑞芬太尼和丙泊酚全静脉麻醉，间断给予顺式阿曲库铵。A、B两组分别于停止输注瑞芬太尼前5 min 静脉给予布托啡诺，A 组为15 μg/kg，B 组为 30 μg/kg，C 组对照给予芬太尼 1.5 μg/kg，记录各组苏醒时间、拔管时间、拔管时患者的血流动力学指标、拔管后30 min的VAS评分、Ramsay评分及拔管后苏醒期内患者呼吸抑制、术后烦躁及恶心呕吐等不良反应的情况。结果拔管时血流动力学指标3组比较差异无统计学意义(P＞0.05);苏醒时间及拔管时间A组与B组差异无统计学意义(P＞0.05)，但均明显短于C组(P＜0.05);苏醒拔管后30 min的 VAS评分3组间比较差异无统计学意义(P＞0.05);Ramsay评分 A组清醒程度优于B、C组(P＜0.05)，B、C组间比较差异无统计学意义(P＞0.05);呼吸抑制和恶心呕吐发生率 C组高于 A和 B组，3组均无术中术后躁动的发生。结论对手术患者于手术结束前15 min静脉注射15 μg/kg布托啡诺可安全有效地减轻瑞芬太尼麻醉后的痛觉过敏。

布托啡诺;芬太尼;瑞芬太尼;痛觉过敏

瑞芬太尼是新型的超短效阿片受体激动药，凭借其起效快、清除快和长时间输注无蓄积等优点在临床麻醉上得到广泛应用，也受到广大麻醉科医生的欢迎。然而，由于瑞芬太尼快速代谢的优点，长时间大剂量应用后易出现停药后快速阿片耐受及剂量和时间依赖性的痛觉过敏［1］，也就是苏醒期患者常出现爆发性疼痛，因此需提前或及时弥补其他镇痛药物。布托啡诺的主要代谢产物激动k阿片肽受体，对u受体具激动和拮抗双重作用，主要与中枢神经系统(CNS)中的这些受体相互作用，以间接发挥其药理作用包括镇痛作用，静脉注射4～5 min可达到峰值，镇痛强度大，半衰期长达4 h［2］，理论上具有较好的防治术后早期痛觉过敏的镇痛效果，本研究旨在对这一效果进行评价及验证。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。选择2012年1月至2012年4月在我院择期行腹腔镜手术患者90例，包括妇科43例，普通外科手术35例，泌尿外科手术 12例。ASAⅠ ～Ⅱ级，年龄18～55岁，体重42～65 kg，术前各项检查无特殊。利用随机双盲法将患者分为三组，每组30例。排除标准:有严重心脑血管病、肝肾功能不全、中度以上贫血及既往有精神障碍、慢性疼痛、药物成瘾及酗酒的患者。

1.2 麻醉方法与药物 术前30 min肌注阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠100 mg。入室后开放上肢静脉，常规监测ECG、BP、RP和 SpO2。麻醉诱导:咪达唑仑 5 mg，丙泊酚1 ～2 mg/kg，芬太尼 3 ～4 μg/kg，顺阿曲库铵 0.3 mg/kg;气管插管成功后连接麻醉机行机械通气。麻醉维持:持续输注瑞 芬 太 尼 0.15 μg· kg－1· min－1及 丙 泊 酚4 ～6 mg·kg－1·h－1，间断注射顺阿曲库铵 0.1 mg/kg，术毕前45 min停用顺阿曲库铵;停止输注瑞芬太尼前5 min，A组静脉注射布托啡诺15 μg/kg，B组静脉注射布托啡诺30 μg/kg，C 组静脉注射芬太尼 1.5 μg/kg。术后出现恶心呕吐，用止吐药后可缓解;出现呼吸抑制时置入口咽通气道，必要时面罩加压供氧。

1.3 观察指标 记录各组苏醒时间、拔管时间、拔管时患者的血流动力学指标;拔管后30 min时的视觉模拟疼痛评分。VAS评分10分:0为无痛，10为难以忍受的剧烈疼痛;1～3分为轻度疼痛;3～6分为中度疼痛;大于6分为重度疼痛。镇静评分:1分为清醒，激动不安;2分为清醒，平静合作;3分为瞌睡，对指令有反应;4分为瞌睡，呼喊反应活跃;5分为入睡，呼喊反应迟钝;6分为无反应。观察拔管后苏醒期内患者恶心呕吐、烦躁及呼吸抑制等情况。

1.4 统计学方法 使用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用单因素方差分析;计数资料以例数表示，组间比较采用四格表的确切概率法。

2 结果

2.1 麻醉效果 3组患者性别、年龄、体重和手术时间的比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。苏醒时间及拔管时间A组与B组差异无统计学意义(P＞0.05)，但均明显短于C组(P＜0.05)，拔管时的血流动力学指标三组比较差异无统计学意义。见表1。

2.2 评分指标比较 苏醒拔管后30 min的VAS评分3组间比较差异无统计学意义;Ramsay评分A组清醒程度优于B、C组(P ＜0.05)，B、C 组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。不良反应中呼吸抑制发生率C组最高，为6例(20%)，B组有1例(3.3%)，A组无患者发生呼吸抑制;恶心呕吐发生率中B组有1例(3.3%)，C组有3例(10%);3组均无中术后躁动的发生。见表2。

表1 三组患者苏醒时间、拔管时间和拔管时血流动力学参数 (±s)

表1 三组患者苏醒时间、拔管时间和拔管时血流动力学参数 (±s)

与 A、B 组比较，*P ＜0.05。

组别 n 苏醒时间(min) 拔管时间(min) MAP(mmHg) HR(次/min)A组30 5.3 ±2.9 6.5 ±3.2 115.2 ±16.9 94.6 ±7.1 B 组 30 6.2 ±2.8 7.5 ±3.5 112.4 ±15.7 92.1 ±7.7 C 组 30 9.3 ±3.7* 11.2 ±3.8*106.3 ±12.1 91.2 ±6.5

表2 三组患者术后30 min de VAS评分、Ramsay评分及不良反应(n，±s)

表2 三组患者术后30 min de VAS评分、Ramsay评分及不良反应(n，±s)

注:与 A、B 组比较，*P ＞0.05与 A、B 组比较，#P ＜0.05。

组别 n VAS评分 Ramsay评分 呼吸抑制(n) 恶心呕吐(n) 术后躁动(n)A组30 3.6 ±1.4 2.2 ±0.3 0 0 0 B 组 30 3.0 ±1.1 2.5 ±0.5 1 1 0 C 组 30 2.9 ±1.2* 2.8 ±0.7# 6# 3#0

3 讨论

近年来，随着瑞芬太尼、丙泊酚等短效麻醉药物的广泛应用，由此产生的一些不良反应也成为了临床麻醉的研究焦点。麻醉药物停用后由于体内镇痛镇静药物浓度迅速下降，使患者在苏醒前期意识未完全恢复前就感到切口疼痛而产生痛觉过敏。痛觉过敏的产生与阿片类药物的药代动力学特点有关，药物作用时间越短，痛觉过敏现象越明显，且出现越快。瑞芬太尼为超短效阿片类药物，较其他麻醉药物更易引起术后痛觉过敏，这样的结局违背了麻醉的初衷，增加了病人的痛苦并导致术后烦躁不安，给术后复苏和病人的早期康复带来困难。针对瑞芬太尼用药后的痛觉过敏，国内外学者采用了很多办法，比如用麻醉性镇痛药氯胺酮、芬太尼、吗啡等，这些药物的镇痛和抑制痛觉过敏效果确切，但他们影响术后复苏，延长拔管时间和干扰苏醒质量［3］。痛觉过敏主要发生在术后24 h之内，以术后2 h内尤为显著［4］。

布托啡诺是一种具有拮抗作用的部分阿片激动剂，一项疼痛模型实验显示，布托啡诺有很强的治疗痛觉过敏作用［5］。另外，阿片类药物使脊髓强啡肽增加，激活κ受体，而布托啡诺对κ受体具有拮抗作用。因此，可以认为布托啡诺具有治疗慢性疼痛或痛觉过敏的独特能力［6］。布托啡诺在静脉注射4～5 min时达到峰值，镇痛强度大，半衰期长达4 h，肌肉注射30 min内起效，作用持续约3 h，静脉注射布托啡诺有利于在体内迅速达到药物浓度并维持一个长时间、稳定的药物镇痛作用，术后镇痛效果较好。由于肌肉注射时，药物的吸收较静脉注射缓慢，药效维持时间较后者更长［2］，理论上具有较好的防治术后早期痛觉过敏的镇痛效果。笔者选择在手术结束前5 min静脉滴注布托啡诺，使其能在瑞芬太尼镇痛作用消失前即发挥出最大效能。本研究中显示，静脉滴注布托啡诺可以有效地预防瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉术后的爆发疼痛，但不良反应恶心呕吐、术后躁动等的发生率比芬太尼低。

腹腔镜外科技术的优点是创口小，创伤小，术后疼痛轻，恢复快，下床活动时间快，平均25 h就可下床活动［7］。有研究［8］发现，在中度疼痛治疗上，布托啡诺优于传统的阿片类药物。因为静脉滴注布托啡诺有利于在体内迅速达到药物浓度并维持一个长时间、稳定的药物镇痛作用，术后镇痛效果较好。本文中静脉注射芬太尼组能有效抑制瑞芬太尼麻醉术后早期痛觉过敏反应，但不良反应发生率较高。布托啡诺30 μg/kg静脉注射组，术后复苏期也存在1例呼吸抑制和1例恶心呕吐的病例，其余无明显其他不良反应。故我们应用较大剂量的布托啡诺时，要警惕这些不良反应的发生。因此，临床上在手术结束前15 min静脉注射布托啡诺15 μg/kg，能有效抑制瑞芬太尼停药后所产生的痛觉过敏，而且对术后呼吸运动影响轻微，患者苏醒迅速、安静，血流动力学稳定，同时避免了使用芬太尼发生延迟性呼吸抑制的潜在风险，可安全地应用于临床。

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Comparative study on effect of butorphanol and fentanyl on early remifentanil induced hyperalgesia after laparoscope

GAN Wei-yao，HE Er-ning，LIANG Shu-cong，GU Chun-Lin，LUO Yan-li(The Third Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning Second People's Hospital，Department of Anesthesiology，Nanning 530031，Guangxi，China)

ObjectiveTo compare the effect of butorphanol and fentanyl on early remifentanil induced hyperalgesia after laparoscope.Methods90 patients of ASA I－ II，aged 18 to 55 years of age，planned for selective laparoscopic surgery were randomly divided into three groups，each of 30 cases，and all were given total intravenous anesthesia of remifentanil and propofol，and intermittent cisatracurium.Butorphanol was administrated intravenously with a dose of 15μg/kg for Group A，and 30 μg/kg for Group B，while fentanyl of 1.5 μg/kg in Group C.Recovery time，time and hemodynamics of extubation，VAS 30 min after extubation，Ramsay score，and adverse effects，like respiratory depression，irritability，nausea and vomiting during analepsia after extubation were measured in three groups.ResultsThere was no statistically significant difference in extubation hemodynamic parameters or VAS 30min after extubation in three groups.Both wake time and extubation time were apparently longer in Group C than in the other two.Ramsay scale in Group A was superior than that in Group B and Group C.Respiration depression，nausea and vomiting occurred more frequently in Group C than in the other two groups.No irritability was observed in all three groups.Conclusions Intravenous injection of 15μg/kg of butorphanol 15 min before the end of surgery can effectively reduce hyperalgesia after remifentanil.

Butorphanol;Fentanyl;Remifentanil;Hyperalgesia

甘伟耀(1973～)，男，本科，副主任医师，研究方向:临床麻醉。

R 614

A

1673-6575(2012)05-0484-03

2012-05-04

2012-07-10)