晚孕期脐带绕颈胎儿静脉导管、大脑中动脉超声多普勒血流参数预测胎儿窘迫的临床价值

陈海燕 刘江泽 胡小韦 吴婉秋 李 坚

(广西玉林市第一人民医院暨广西医科大学第六附属医院超声科，玉林市 537600)

晚孕期脐带绕颈胎儿静脉导管、大脑中动脉超声多普勒血流参数预测胎儿窘迫的临床价值

陈海燕 刘江泽 胡小韦 吴婉秋*李 坚

(广西玉林市第一人民医院暨广西医科大学第六附属医院超声科，玉林市 537600)

目的应用彩色多普勒超声(CDFI)监测晚孕期脐带绕颈胎儿静脉导管(DV)、大脑中动脉(MCA)的血流参数变化，探讨其预测胎儿窘迫的价值。方法应用CDFI检测50例正常胎儿及50例脐带绕颈胎儿DV、MCA的血流参数并进行分析。结果正常组与脐带绕颈一周组比较无差异(P＞0.05)，与绕颈两周及以上组比较有非常显著差异(P＜0.01)，绕颈两周及以上组与绕颈一周组有显著差异(P＜0.05)。脐带绕颈一周组胎儿 QDV/UV、PLIDV与胎儿窘迫有低度正相关(r=0.271、r=0.215，P ＜0.05)，RIMCA、S/DMCA与胎儿窘迫有低度负相关(r= －0.240、r= －0.316，P ＜0.05)，绕颈两周及以上组胎儿 QDV/UV、PLIDV与胎儿窘迫有中、高度正相关(r=0.726、r=0.532，P ＜0.05)，RIMCA、S/DMCA与胎儿窘迫有中度负相关(r= －0.468、r= －0.545，P ＜0.05);QDV/UV、PLIDV、RIMCA、S/DMCA预测胎儿窘迫，灵敏度分别为90%、78%、74%、84%，特异度分别为58%、60%、71%、65%。结论应用CDFI监测DV及MCA多普勒血流参数对脐带绕颈胎儿预测胎儿窘迫有重要的临床应用价值。

脐带绕颈;静脉导管;大脑中动脉;胎儿窘迫

胎儿脐带绕颈是分娩常见并发症，胎儿脐带绕颈容易导致胎儿窘迫，甚至导致围产儿死亡。Huisman等［1］提出胎儿DV和MCA的血流速度波形异常比胎儿心电监护异常出现更早。本研究应用彩色多普勒超声(color Doppler flow imaging，CDFI)监测晚孕期脐带绕颈胎儿DV、MCA的血流参数变化，探讨其预测胎儿窘迫的临床应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2011年9月至2012年5月在我院住院分娩的100例足月妊娠的孕妇，分为正常组(A组)50例，脐带绕颈一周组(B组)30例，绕颈两周及以上组(C组)

图1 胎儿DV超声图

1.2 监测参数 DV的参数:血流量按公式Q=Vmean×(D/2)2π，由计算机软件包自动算出 DV与脐静脉(Umbilical vein，UV)血流量，然后得出两者比值 QDV/UV，静脉前负荷指数(pre-load index，PLI);MCA的参数:心室收缩峰期流速/心室舒张末期流速(peak velocity during ventricular systole/peak velocity during ventricular diastole，S/D)、阻力指数(resistence，RI)。20例。所有孕妇均无妊娠并发症，超声检查胎儿大小与孕龄相符。采用Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪，经腹部探头频率2～4 MHz。于孕妇分娩前一周内检查，在宫缩的间歇期，在胎儿静止时检查。DV显示:于胎儿上腹部矢状切面或斜切面沿脐静脉向头侧追踪至其分支，DV连接脐静脉与下腔静脉间，血流色彩较明亮(图1);MCA显示:先确定标准胎儿丘脑平面，后向颅底移动，用CDFI可清晰地显示颅底动脉环(Willis环)(图2)。将脉冲多普勒取样容积置于DV及MCA上，获取DV及MCA血流参数。取样线与血流方向夹角＜30°，获取5个血流频谱。

图2 胎儿MCA超声频谱

1.3 胎儿宫内窘迫判断标准 羊水Ⅱ～Ⅲ度污染，或胎心监护扁平及胎心率＜120次/min或＞160次/min，为胎儿宫内窘迫。

1.4 统计学方法 全部数据采用SPSS 13.0统计软件包分析处理，计量资料用(±s)表示，组间比较用方差分析。脐带绕颈胎儿DV和MCA血流参数与胎儿窘迫的相关性采用秩相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。采用受试者工作曲线(ROC工作曲线)，得出DV和MCA血流参数指标预测胎儿宫内窘迫的诊断试验结果。

2 结果

2.1 血流参数 各组胎儿DV和MCA血流参数比较，A组与B组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，与C组有非常显著差异(P＜0.01)，C组与B组有显著差异(P＜0.05)。见表1。

表1 各组胎儿DV和MCA血流参数比较 (±s)

表1 各组胎儿DV和MCA血流参数比较 (±s)

注:C组与A组比较*P ＞0.05、#P ＜0.05、△P＜0.01;C 组与 B组比较，▲P＜0.05。

组别 n A组50 B 组 30 0.41 ±0.12*# 0.43 ±0.07*# 0.68 ±0.18*# 3.8 ±0.26*#C 组 20 0.62 ±0.09△▲ 0.58 ±0.15△▲ 0.58 ±0.15△▲ 3.2 ±0.23△▲

2.2 相关性 脐带绕颈胎儿血流参数与胎儿预后相关性，B组胎儿 QDV/UV、PLIDV与胎儿窘迫有低度正相关，RIMCA、S/DMCA与之有低度负相关，C组胎儿QDV/UV、PLIDV与胎儿窘迫有中、高度正相关，RIMCA、S/DMCA与之有中度负相关，见表2。

表2 脐带绕颈胎儿血流参数与胎儿窘迫的相关性

2.3 诊断试验结果 脐带绕颈胎儿血流参数预测胎儿窘迫的诊断试验，得出阳性截断值为 QDV/UV≥0.62、PLIDV≥0.54及 S/DMCA≤3.8、RIMCA≤0.57，采用以上截断值诊断胎儿宫内窘迫，其中灵敏度、诊断指数以QDV/UV较高，特异度以RIMCA较高，见表3。

表3 胎儿的血流参数预测胎儿窘迫的诊断试验结果

3 讨论

脐带绕颈对胎儿预后的影响因其绕颈的圈数、松紧度和剩余脐带长度而有所不同［2］。绕颈一周且较松的，大多不出现胎儿脐带缺血缺氧，胎儿脐血流的参数一般不会有明显变化。脐带绕颈的周数增多或缠绕过紧，造成相对性脐带过短，当临产胎头下降，脐带受牵拉和压迫，造成脐血流和颈动脉血流减少，胎儿缺血缺氧，发生窘迫，甚至死亡。

DV是脐静脉在肝脏内的一个重要分支，其位于脐静脉与下腔静脉之间，可以看作是脐静脉的延伸，是胎儿时期运输高含氧血流的重要通道。MCA是颈内动脉的最大分支，是大脑半球血供最丰富的血管，可以反映胎儿颅脑循环的动态变化。胎儿处于缺血缺氧状态时，机体通过扩展脑血管和收缩外周血管来优先供给大脑、心脏等重要器官的血液，这种效应称为“脑保护效应”。当脐带绕颈圈数增加时，由于牵拉和压迫，使脐带血流量减少，脑血流量同样减少，加上颈动脉受压，脑动脉出现痉挛，缺氧代谢造成酸性产物潴留，启动胎儿体内的“脑保护效应”。在动脉方面，MCA扩张，其RI、S/D降低;在静脉方面，DV扩张，其PLI增高;正常时脐静脉约1/3的血液流入DV。Stefan R等［3］研究表明，胎儿缺血缺氧时，脐静脉进入DV的血流量比例增加。Baz等［4］提出DV血流频谱是诊断脐带异常的一个线索。何韶铮等［5］用胎羊进行试验研究，结果显示胎羊脐带关闭后QDV、QDV/UV随夹闭时间而升高，与血pH、PaO2呈负相关，与PaCO2呈正相关。李小薇等［6］认为S/DMCA、RIMCA的降低标志着脑储备效应的启动和胎儿宫内窘迫的发生，与不良预后密切相关。

本研究结果显示，正常组与脐带绕颈一周组比较无差异，与绕颈两周及以上组有非常显著差异，绕颈两周及以上组与绕颈一周组有显著差异，可能原因为脐带本身具有的弹性伸缩及调节力，对脐带血流影响较小，但脐带的长度和伸缩性有限，故绕颈两周及以上时可使脐带牵拉加大，胎儿容易出现缺血缺氧改变，随之DV及MCA血流参数发生改变。脐带绕颈一周组胎儿QDV/UV、PLIDV与胎儿预后有低度正相关，RIMCA、S/DMCA与胎儿预后有低度负相关;绕颈两周及以上组胎儿QDV/UV、PLIDV与胎儿预后有中－高度正相关，RIMCA，S/DMCA与胎儿预后有中度负相关。另外，研究结果还显示，采用 QDV/UV≥0.62、PLIDV≥0.54 及S/DMCA≤3.8、RIMCA≤0.57诊断胎儿宫内窘迫获得较好的灵敏度、特异度及较高的诊断指数，其中灵敏度、诊断指数以QDV/UV较高，特异度以 RIMCA较高，故 QDV/UV、PLIDV及 S/DMCA、RIMCA可以反映胎儿动静脉循环系统血流动力学变化，有较高诊断价值。如果临产前胎儿的DV及MCA血流参数正常，应在严密观察下试产，可避免不必要的手术创伤，降低日益增高的剖宫产率;但如果以上参数发生变化，应尽快结束分娩，使胎儿摆脱不良的生存环境，避免处理不及时而导致新生儿窒息，甚至死亡的严重后果出现。

综上所述，通过彩色多普勒超声检查胎儿DV和MCA的血流参数是一种无创的、可行的方法，可早期诊断胎儿宫内窘迫并据此为患者改变妊娠处理方案，这对减少新生儿窒息的出现和降低围产儿死亡率具有非常重要的临床应用价值。

［1］ Huisman TW.Doppler assessment of the fetal venous system［J］.Semin Perinatology，2001，25(1):21.

［2］ 徐晓红，李英勇，刘 锋，等.彩色多普勒超声对脐带绕颈诊断结果易变性的研究［J］.中国超声医学杂志，2005，21(5):379.

［3］Ritter S，J¨orn H，Weiss C，et al.Importance of ductus venosus Doppler assessment for fetal outcome in cases of intrauterine growth restriction［J］.Fetal Diagn Ther，2004，19(4):348 －355.

［4］ Baz E，Zikulnig L，Hackeloer BJ，et al.Abnormal ductus venosus blood flow:a clue to umbilical cord complication［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2006，107(5):1042 －1047.

［5］ 何韶铮，吕国荣，李伯义，等.急性宫内缺氧静脉导管分流率的动物试验研究［J］.中国超声医学杂志，2008，24(11):972 －975.

［6］ 李小薇，关 怀，唐慧君.大脑中动脉对估计脐带绕颈胎儿预后的价值［J］.中国优生与遗传杂志，2007，15(11):69 －2.

Clinical value of ultrasound Doppler blood flow parameter of ductus venosus and middle cerebral artery in predicting fetal distress in late pregnancy

CHEN Hai-yan，LIU Jiang-ze，HU Xiao-wei，WU Wan-qiu，LI Jian(Department of Ultrasound，the First People's Hospital of Yulin ＆ The Six Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Yulin 537000，Guangxi，China)

ObjectiveTo monitor blood flood parameter changes of ductus venosus(DV)and middlecerebral artery(MCA)by color Doppler flow imaging(CDFI)in late pregnancy，to explore its value in predicting fetal distress.MethodsFifty normal fetuses and fifty fetuses with umbilical cord around the neck in late pregnancy were measured by CDFI for hemodynamics parameters of DV and MCA.ResultsThere was no significant difference in hemodynamic parameters of DV and MCA between the normal group and the around(one round)the neck group(P ＞0.05)，but significant differences existed between the normal group and the around(two rounds)the neck group(P ＜ 0.01)，and the one round group and the two rounds group(P ＜0.05).There was low positive correlation between QDV/UV，PLIDV，and fetal distress(r=0.271、r=0.215，P ＜ 0.05)，low negative correlation between RImca，S/Dmcaaand fetal distress(r= － 0.240、r= －0.316，P ＜ 0.05)in the around(one round)the neck group;There was medium and high positive correlation between QDV/UV，PLIDV，and fetal distress(r=0.726、r=0.532，P ＜ 0.05)，medium negative correlation between RImca，S/Dmcaa and fetal distress(r= － 0.468、r= － 0.545，P ＜ 0.05)in the around(two rounds)the neck group.The sensitivity of QDV/UV，PLIDV，RImca，S/Dmcaain predicting fetal hypoxia was 90%，78%，74%，84%，and the specificity was 58%，60%，71%，65%，respectively.Conclusions The measurement Doppler hemodynamic parameter of fetal DV and MCA by CDFI is of important values in predicting fetal distress.

Umbilical cord around neck;Ductus venosus;Middle cerebral artery;Fetal distress

R 445.1

A

1673-6575(2012)06-0597-04

陈海燕(1977～)，女，硕士，主治医师，研究方向:妇产超声。*

2012-08-11

2012-10-03)