全身应用联合鼓室注射糖皮质激素治疗重度和极重度突发性聋

张志坚 华清泉 王新春 廖华

自Wilson等[1]提出了糖皮质激素治疗突聋的有效性以来，糖皮质激素成为治疗突聋的主要初始(一线)方法。然而糖皮质激素治疗突聋的最佳用药方式如剂量、用药途径等仍存在不同见解[2，3]，前期研究[4]表明，对重度和极重度突聋患者，糖皮质激素作为初始治疗，不同给药途径(鼓室内给药、静滴和口服)对疗效无影响。本文回顾性分析一组全身应用联合鼓室内注射糖皮质激素与单独全身应用糖皮质激素治疗的重度和极重度突发性聋患者的疗效，旨在寻找糖皮质激素作为重度和极重度突发性聋的初始治疗的最佳给药方式。

1 资料与方法

1.1研究对象 2008年7月至2010年4月在武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科住院治疗且资料完整的符合诊断标准[5]的重度和极重度突发性聋患者47例，全部病例均为首次发病，通过耳镜检查、纯音测听、声导抗测试和影像学检查(颞骨CT或颅脑及内听道MRI)排除了中耳病变、内耳畸形和蜗后占位性病变。

47例中，男27例，女20例；年龄16～78岁，平均41.7±16.6岁；均为单耳患病，右耳21例(44.7%)，左耳26例(55.3%)；根据WHO(1997)标准，以0.5、1、2、4 kHz四个频率的平均听阈≥61 dB HL定义为重度和极重度聋，本组病例中，重度聋20例(42.6%)，极重度聋27例(57.4%)；治疗前听阈为61～118 dB HL，平均为88.3±17.9 dB HL；；伴耳鸣44例(93.6%)；伴眩晕11例(23.4%)；伴全身疾病(糖尿病或高血压等)5例(10.6%)。

1.2分组及治疗方法 47例均以糖皮质激素作一线治疗，按给药方式分为4组：①口服糖皮质激素组(口服组)，19例，晨起顿服强的松片1 mg·kg-1·d-1，5天，然后每2天递减10 mg。②口服加鼓室内注射糖皮质激素组(口服加鼓室给药组)，9例，口服糖皮质激素方法同口服组，口服的同时加鼓室内给药，在耳内窥镜下于患耳鼓膜前下象限穿刺注入地塞米松0.3 ml(5 mg溶于0.3 ml的0.9%生理盐水中)，隔2天给药1次，平均4次；③静脉滴注糖皮质激素组(静滴组)，12例，静脉滴注地塞米松10 mg，每日一次，5天后减为半量5 mg，5天后再减为半量2.5 mg，5天后停药；④静滴加鼓室内注射糖皮质激素组(静滴加鼓室给药组)，7例，静脉及鼓室给药方式同前。除口服加鼓室给药组的疗程较口服组长(P<0.01)以外，口服组与口服加鼓室给药组之间及静滴组与静滴加鼓室给药组之间年龄、性别、患耳侧别、治疗前听力、疗程、是否伴有耳鸣、眩晕、糖尿病或高血压等全身性疾病等各因素的差异无统计学意义(P均>0.05)，说明各组患者的情况相近，均衡性较好(表1)。各组另给予改善耳蜗微循环、降低纤维蛋白原、营养神经等辅助用药完全相同。疗程结束后，复查纯音听阈。

表1 口服组与口服加鼓室给药组、静滴组与静滴加鼓室给药组间均衡性比较

注：*与口服组比较，P<0.01

1.3疗效评价[5]痊愈：受损频率听阈恢复至正常，或达健耳水平，或达次患病前水平；显效：受损频率平均听力提高30 dB以上；有效：受损频率平均听力提高15～30 dB；无效：受损频率平均听力改善不足15 dB。

1.4统计学方法 数据应用SPSS16.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，其组间比较采用t检验。计数资料比较采用卡方检验，Fisher精确概率法。

2 结果

2.1口服组和口服加鼓室给药组的疗效比较 口服组和口服加鼓室给药组总有效率分别为52.63%(10/19)和66.67%(6/9)(χ2=0.491，精确概率法P=0.687)，显效率分别为36.84%(7/19)和22.22%(2/9)(χ2=2.693,P=0.260)，两组间的疗效差异无统计学意义，说明口服强的松片或口服强的松片加鼓室内注射地塞米松对重度或极重度突聋的疗效无影响。

2.2静滴组和静滴加鼓室给药组的疗效比较 静滴组和静滴加鼓室给药组的显效率分别为66.67%(8/12)和71.43%(5/7)(χ2=1.479,P=0.477)，总有效率分别为83.33%(10/12)和71.43%(5/7)(χ2=0.377，精确概率法P=0.603)，两组之间显效率和总有效率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

重度和极重度突聋患者因听力损失严重，预后差，是突发性聋治疗的难题。另外，重度以上的突发性聋患者听力的自然恢复率极低[1]，为了排除自愈对最终疗效的影响，以便准确客观地评价疗效，故本文只选择重度和极重度突聋患者作为研究对象。

目前临床上糖皮质激素治疗突聋的用药途径主要有三种，即口服、静脉滴注和鼓室内注药，口服强的松片和地塞米松静脉滴注均是常用的全身应用糖皮质激素的方法。鼓室内注射糖皮质激素作为局部给药方式，可避免和降低全身应用激素的副作用及不良反应，为不能耐受全身应用激素的突聋患者提供了重要的治疗手段[6]。

糖皮质激素对内耳的作用机制尚不完全明确，可能的机制有局部效应(直接影响内耳)和全身效应(全身性免疫抑制间接影响内耳)。 糖皮质激素可能通过存在于内耳的糖皮质激素受体而影响内耳离子微循环，参与抗氧化作用，抑制细胞凋亡及局部炎性反应，增加耳蜗血流量。与激素的局部作用相比，全身作用的优势在于可降低全身血液循环中的白细胞数，抑制炎性介质形成和释放[7]。

动物实验表明，鼓室内注入激素后，外淋巴液中的激素浓度显著高于全身给药(口服或静滴)[8，9]。因此，理论上全身联合局部应用糖皮质激素可得到较全身单独用药更好的效果。但本文结果显示，对重度及极重度突聋患者，全身联合局部应用糖皮质激素并未能显现较全身单独用药更好的疗效，口服组和口服加鼓室给药组总有效率分别为52.63%和66.67%，静滴组和静滴加鼓室给药组的总有效率分别为83.33%和71.43%，经统计学分析，以上各组的总有效率差异无统计学意义(P>0.05)。此结果与Ahn等[10]和赵晖等[11]的研究结果相似。分析其可能原因是：①全身联合局部作用仍难以抵抗可能影响内耳的全身性免疫反应以及听觉通路中枢部分的炎性反应；②部分病例因圆窗膜通透性不良致圆窗膜不能完全吸收注入的激素造成外淋巴液内的实际浓度低下[12]； ③局部注入的地塞米松浓度不够高(本研究约为17 mg/ml,每次注入总量约为5 mg)；④药物在内耳停留的时间短。

文中结果与Battaglia等[13]和Arslan等[14]所报道的结果不同，可能与所用糖皮质激素的种类、剂量、频率、方式及治疗前听力损失程度不同有关。

由于本研究例数有限，其结论有待大样本、严格的前瞻性随机对照研究证实。

4 参考文献

1 Wilson WR, Byl FM, Laird N. The efficacy of steroids in the treatment of idiopathic sudden hearing loss. A double-blind clinical study[J]. Arch Otolaryngol, 1980, 106:772.

2 Slattery WH, Fisher LM, Iqbal Z, et al. Oral steroid regimens for idiopathic sudden sensorineural hearing loss[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2005, 132:5.

3 Kakehata S, Sasaki A, Oji K, et al. Comparison of intratympanic and intravenous dexamethasone treatment on sudden sensorineural hearing loss with diabetes[J]. Otol Neurotol, 2006, 27:604.

4 张志坚，王新春，廖华,等.糖皮质激素的不同给药途径及时机对重度和极重度突发性聋疗效的影响[J].听力学及言语疾病杂志，2011，19：529.

5 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会.突发性聋的诊断和治疗指南(2005年，济南)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41：569.

6 王利一，黄魏宁.地塞米松鼓室内注射补救治疗突发性聋[J].听力学及言语疾病杂志，2007，15：296.

7 Ryan AF, Pak K, Low W, et al. Immunological damage to the inner ear: current and future therapeutic strategies[J]. Adv Otorhinolaryngol, 2002, 59:66.

8 Parnes LS, Sun AH, Freeman DJ. Corticosteroid pharmacolinetics in the inner ear fluids: an animal study followed by clinical application[J]. Laryngoscope, 1999, 109:1.

9 Chandrasekhar SS. Intratympanic dexamethasone for sudden sensorineural hearing loss: clinical and laboratory evaluation[J]. Otol Neurotol, 2001, 22:18.

10 Ahn JH,Yoo MH,Yoon TH,et al.Can intratympanic dexamethasone added to systemic steroids improve hearing outcome in patients with sudden deafness[J]? Laryngoscope, 2008, 118:279.

11 赵晖，张天宇，傅窈窈，等.鼓室内注射地塞米松治疗极重度以上突发性聋的临床研究[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44：297.

12 Yoshioka M，Naganawa S，Sone M，et al. Individual differences in the permeability of the round window: evaluating the movement of intratympanic gadolinium into the inner ear[J]. Otol Neurotol, 2009, 30:645.

13 Battaglia A, Burchette R, Cueva R. Combination therapy (intratympanic dexamethasone + high-dose prednisone taper) for the treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss[J]. Otol Neurotol, 2008, 29:453.

14 Arslan N, Oguz H, Demirci M, et al. Combined intratympanic and systemic use of steroid for idiopathic sudden sensorineural hearing loss[J]. Otol Neurotol, 2011, 32:393.