自攻型微螺钉支抗与正颌手术矫治成年骨性开牙合患者的比较研究

赵 弘，卜亚平，马 妍，郑春秀，顾晓明，王晓坤

自攻型微螺钉支抗与正颌手术矫治成年骨性开牙合患者的比较研究

赵 弘1，卜亚平1，马 妍1，郑春秀1，顾晓明1，王晓坤2

目的比较自攻型微螺钉支抗与正颌外科手术矫治成年开畸形患者疗效的差异。方法将25例骨性开的成年患者分为微螺钉支抗组(n=14)、正颌手术组(n=11)两组。微螺钉支抗组将自攻型微螺钉分别植入在上下颌第一、第二磨牙之间颊侧齿槽骨，上下颌使用横腭杆和固定舌弓，每侧加力1.5 N以压低后部牙齿槽;正颌手术组对患者进行LeFortⅠ型截骨术+下颌升支矢状劈开截骨术(sagittal spilt ramus osteotomy，SSRO)，或者单颌手术SSRO，两组患者在治疗前后分别拍摄头颅侧位定位片，并进行头影测量的分析比较。结果25例骨性开畸形均得到有效治疗，微螺钉支抗组的前牙覆由治疗前的平均－4.6 mm增加至治疗后平均2.0 mm(P＜0.05)，正颌手术组的前牙覆由治疗前的平均－5.5 mm增加至治疗后平均1.7 mm(P＜0.05)。微螺钉支抗组压低后牙的效果更为明显，U6－PP(1.8 mm，0.2 mm，P＜0.01)、L6－MP(1.2 mm，0.3 mm，P＜0.05)，差异有统计学意义，而正颌手术组对垂直向的控制更为有效，MP/SN(6.3°，3.3°，P＜0.01)、N －Me(3.8 mm，1.8 mm，P＜0.05)、ANS－Me(3.9 mm，1.6 mm，P＜0.05)、Gn－TH(2.8 mm，0.9 mm，P＜0.05)。结论自攻型微螺钉支抗能够实现后部牙齿槽高度的压低，是矫治骨性开畸形的一种损伤小、患者依从性好的治疗手段。

骨性开牙合畸形;微螺钉支抗;正颌手术

1 对象与方法

1.2 治疗方法 (1)微螺钉支抗组:14例患者中男8例，女6例，年龄(22.7±3.5)岁。采用微螺钉支抗压低后部牙齿槽。14例均接受了拔除前磨牙或磨牙的治疗，患者及家属均签署“微螺钉支抗治疗知情同意书”。14名患者在牙列排齐、拔牙间隙关闭时仍存在前牙开的情况下，应用微螺钉支抗压低后部牙齿槽。所有患者均使用0.022系统滑动直丝弓矫治器，上下弓丝更换至0.019 inch×0.025 inch不锈钢方丝，上下颌使用横腭杆和固定舌弓，在上下颌第一、第二磨牙之间颊侧齿槽骨分别置入自攻型微螺钉(直径1.6 mm，上颌长度9 mm，下颌长度7 mm，宁波慈北医疗器械公司生产)，可用弹性链状皮圈即刻加力，每侧磨牙上加力1.5 N(图1A～E)。

(2)手术组:11例(男6例，女5例，年龄范围:19.2～32.3岁，平均25.7±4.0岁)采用正颌外科手术治疗，手术术式为:4例采用双颌手术，上颌骨为LeFortⅠ型截骨术，下颌升支矢状劈开截骨术(sagittal spilt ramus osteotomy，SSRO);7例采用单颌手术，进行下颌升支矢状劈开截骨术。手术住院疗程为2周左右，除外1例患者，其余10例均进行了术前术后正畸治疗。

1.3 测量方法 14例在应用微螺钉支抗压低上下磨牙矫治开阶段的前后，11例在手术前后，分别拍摄头颅侧位定位片和曲面断层片。所有头影测量片由同一操作者在不同的时间测量两次，并取均值。测量项目共23项(图2～5)。本研究在测量该样本整个牙面骨骼的治疗变化时，以前颅底平面(SN)顺时针旋转7°，为水平轴(TH)，通过蝶鞍点(S)向水平轴作垂线为纵轴(TV)建立坐标系(图2，3)。为了更好地实现上下颌骨的重叠，在测量上下颌磨牙压低量的牙性变化时，分别以腭平面(PP)(图4)、下颌平面(MP)为参考平面(图5)。

图1 微螺钉支抗矫治骨性开牙合的典型病例

图2 角度测量项目

图3 线距测量项目

图4 牙性线距测量项目(20)U1－PP，(21)U6－PP

图5 牙性线距测量项目(22)L1－MP，(23)L6－MP

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，用Mann－Whitney U检验分析两组间治疗前的差异，用Wilcoxon符号秩检验分析两组内患者治疗前后的变化，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者治疗前测量数据比较，除了N－Me和OB，其他测量项目无统计学差异(表1)。25例骨性开畸形患者均得到良好的矫治，其中微螺钉支抗组有效压低后部牙齿槽，平均压低治疗时间(6.8±1.1)个月。压低治疗前后曲面断层片未发现显著性牙根吸收。从骨性测量来看，患者的SNB角、BTV距有显著增加，在SNA角无显著改变的情况下，ANB角平均减小 1.8°(P＜0.01)。下颌平面角(MP/SN、PP/MP)显著性减小，说明下颌骨的逆时针旋转，从而在前面高和前下面高造成显著性变化，平均减小1.8 mm。患者的侧面型也有显著改变，软组织面突角平均减小1.9°。

从牙性测量来看，由于上下磨牙的显著性压低(U6－PP减小1.8 mm、L6－MP减小1.2 mm，P＜0.01)和上下切牙的伸长(U1－PP、L1－MP均为1.3 mm，P ＜0.05)，前牙覆(OB)由治疗前的平均－4.6 mm增加至治疗后平均2.0 mm(P＜0.01)，覆盖(OB)减小2 mm(P＜0.05)。平面(OP/SN)也表现为顺时针旋转，平均增加4.4°(P＜0.01)。

手术组治疗后 ANB角平均减小2.4°(P＜0.01)。下颌骨逆时针旋转，下颌平面角MP/SN减小6.3°，PP/MP 减小 3.3°(P ＜0.05)，从而在前面高和前下面高造成显著性变化，平均减小3.8 mm(P＜0.01)。患者的侧面型也有显著改变，软组织面突角平均减小2.7°。牙性测量变化为:上下磨牙的压低(U6－PP、L6－MP)和上下切牙的伸长(U1－PP、L1－MP)均无统计学差异，前牙覆(OB)由治疗前的平均－5.5 mm增加至治疗后平均1.7 mm(P＜0.01)，覆盖(OJ)减小1.6 mm(P ＜0.05)。平面(OP/SN)也表现为顺时针旋转，平均增加1.9°(P ＜0.05，表2、3)。

微螺钉支抗组压低后牙的效果更为明显，U6－PP(1.8 mm vs 0.2 mm，P ＜0.01)、L6－MP(1.2 mm vs 0.3 mm，P＜0.05);垂直向的变化有统计学差异，手术组降低垂直向的高度更为有效，MP/SN(6.3°vs 3.3°，P ＜0.01)、N － Me(3.8 mm vs 1.8 mm，P ＜0.05)、ANS－Me(3.9 mm vs 1.6 mm，P ＜0.05)、Gn－TH(2.8 mm vs 0.9 mm，P ＜0.05，表4)。

表1 微螺钉支抗组与手术组治疗前测量数值的比较 (±s)

表1 微螺钉支抗组与手术组治疗前测量数值的比较 (±s)

注:与手术组比较，①P＜0.05

变量 微螺钉支抗组(n=14)手术组(n=11)P SNA(°)4.7±2.1 4.5±3.7 0.752 79.7±3.1 80.5±3.9 0.419 SNB(°) 73.6±3.2 74.2±3.5 0.254 ANB(°) 6.0±0.9 6.3±0.9 0.094 MP/SN(°) 45.6±5.8 45.8±6.9 0.619 PP/MP(°) 36.8±4.8 37.6±5.6 0.425 N－Me(mm) 139.2±5.1① 141.7±5.4 0.048 ANS－Me(mm) 82.2±3.8 83.2±5.3 0.251 Gn－TH(mm) 128.7±4.6 130.3±6.6 0.593 B－TV(mm) 48.4±8.2 47.8±8.2 0.479 Ns－Sn－Pos(°) 23.6 ±3.6 24.6 ±4.8 0.542 OP/SN(°) 20.1±1.9 21.3±2.8 0.263 U1－PP(mm) 32.2±1.9 32.5±4.8 0.402 L1－MP(mm) 46.3±2.7 46.8±2.8 0.547 U6－PP(mm) 26.3±2.2 27.4±4.8 0.623 L6－MP(mm) 37.4±3.4 36.9±4.7 0.497 OB(mm) －4.6±0.9① －5.5±1.5 0.046 OJ(mm)

表2 微螺钉支抗组与手术组治疗开牙合的骨性和软组织测量变化(±s)

表2 微螺钉支抗组与手术组治疗开牙合的骨性和软组织测量变化(±s)

注:与本组治疗前比较，① P＜0.05，② P＜0.01

变量 微螺钉支抗组(n=14)手术组(n=11)治疗前 治疗后 差值SNA(°) 79.7±3.1 79.4±3.1 －0.3±0.5 80.5±3.9 80.9±3.治疗前 治疗后 差值－2.7±1.6 4 0.4±0.6 SNB(°) 73.6±3.2 75.2±3.1② 1.6±0.7 74.2±3.5 77.0±4.1② 2.8±0.9 ANB(°) 6.0±0.9 4.2±0.7② －1.8±0.9 6.3±0.9 3.9±1.2② －2.4±1.1 MP/SN(°) 45.6±5.8 42.3±5.1② －3.3±0.8 45.8±6.9 39.5±5.2② －6.3±0.8 PP/SN(°) 8.9±2.8 9.1±2.6 0.2±0.5 8.3±3.6 8.5±3.9 0.2±0.3 PP/MP(°) 36.8±4.8 34.3±4.2② －2.5±0.9 37.6±5.6 34.3±4.2② －3.3±0.9 Ar－Go－Me(°) 131.8±4.7 130.8±5.1 －1.0±1.7 131.5±6.3 125.7±5.6② －5.8±1.2 N－Me(mm) 139.2±5.1 137.4±4.8② －1.8±1.1 141.7±5.4 137.9±5.8② －3.8±1.1 ANS－Me(mm) 82.2±3.8 80.6±3.4② －1.6±0.9 83.2±5.3 79.3±3.4② －3.9±0.8 S－Go(mm) 81.7±3.8 81.3±3.7 －0.4±1.0 82.3±4.8 81.7±5.7 －0.6±0.9 Gn－TH(mm) 128.7±4.6 127.8±4.9① －0.9±0.7 130.3±6.6 127.5±4.9② －2.8±0.7 A－TV(mm) 62.5±5.8 62.6±6.3 0.1±0.9 63.3±4.8 62.9±7.3 0.4±0.4 B－TV(mm) 48.4±8.2 50.9±7.7② 2.5±1.6 47.8±8.2 50.8±7.7② 3.0±0.5 Ns－Sn－Pos(°) 23.6±3.6 21.7±3.3② －1.9±1.4 24.6±4.8 21.9±3.9②

表3 微螺钉支抗组与手术组治疗开牙合的牙性测量变化(±s)

表3 微螺钉支抗组与手术组治疗开牙合的牙性测量变化(±s)

注:与本组治疗前比较，① P＜0.05，② P＜0.01

变量 微螺钉支抗组(n=14)手术组(n=11)治疗前 治疗后 差值OP/SN(°) 20.1±1.9 24.5±3.6② 4.4±1.9 21.3±2.8 23.2±3.1①治疗前 治疗后 差值－1.6±0.7 1.9±1.5 U1/SN(°) 111.2±5.0 106.2±8.5② －5.0±5.1 109.6±7.2 108.2±7.1 －1.4±0.7 L1/MP(°) 85.3±7.8 83.9±6.3 1.4±3.3 88.5±5.9 89.3±5.7 0.8±0.9 U1－PP(mm) 32.2±1.9 33.5±2.5① 1.3±1.0 32.5±4.8 33.0±5.1 0.5±1.1 L1－MP(mm) 46.3±2.7 47.6±3.1① 1.3±0.8 46.8±2.8 47.4±2.6 0.6±0.2 U6－PP(mm) 26.3±2.2 24.5±2.0② －1.8±0.7 27.4±4.8 27.2±4.3 －0.2±0.6 L6－MP(mm) 37.4±3.4 36.2±3.3② －1.2±0.8 36.9±4.7 36.6±5.0 0.3±1.1 OB(mm) －4.6±0.9 2.0±0.3② 6.6±0.9 －5.5±1.5 1.7±1.0② 7.2±0.9 OJ(mm) 4.7±2.1 2.7±0.6① －2.0±2.2 4.5±3.7 2.9±1.3①

表4 微螺钉支抗组与手术组治疗开牙合的变化比较(±s)

表4 微螺钉支抗组与手术组治疗开牙合的变化比较(±s)

注:与手术组比较，① P＜0.05，② P＜0.01

变量 微螺钉支抗组(n=14)手术组(n=11)P SNB(°)－2.0±2.2 1.6±0.7 0.928 1.6±0.7 2.8±0.9 0.063 ANB(°) －1.8±0.9 －2.4±1.1 0.175 MP/SN(°) －3.3±0.8② －6.3±0.8 0.004 PP/MP(°) －2.5±0.9 －3.3±0.9 0.473 N－Me(mm) －1.8±1.1① －3.8±1.1 0.016 ANS－Me(mm) －1.6±0.9① －3.9±0.8 0.025 Gn－TH(mm) －0.9±0.7① －2.8±0.7 0.013 B－TV(mm) 2.5±1.6 3.0±1.5 0.654 Ns－Sn－Pos(°) －1.9±1.4 －2.7±1.6 0.267 OP/SN(°) 4.4±1.9① 1.9±1.5 0.039 U1－PP(mm) 1.3±1.0 0.5±1.1 0.096 L1－MP(mm) 1.3±0.8 0.6±0.2 0.081 U6－PP(mm) －1.8±0.7② －0.2±0.6 0.007 L6－MP(mm) －1.2±0.8① －0.3±1.1 0.019 OB(mm) 6.6±0.9 7.2±0.9 0.873 OJ(mm)

3 讨 论

本研究14例应用微螺钉支抗，平均经过6.8个月的治疗，上下第一恒磨牙相对于腭平面、下颌平面分别压低1.8 mm、1.2 mm，实现了后部牙齿槽的绝对压低。应用种植体支抗压低磨牙时，上下前牙在弓丝的作用下产生一定程度的伸长运动，有利于开的解除，上颌平面也发生顺时针旋转。磨牙和前牙的共同运动作用，使得前牙区的覆由治疗前的平均－4.6 mm增加至治疗后的2.0 mm。上下磨牙的显著压低作用产生一定的骨性改变和软组织面型的变化。下颌骨发生向前向上的逆时针旋转，导致患者前面高和前下面高的显著性减小。颏点位置前移使得患者的软组织面突角发生显著减小，有利于Ⅱ类高角骨面型的改善［11］。

Reyneke and Ferretti［12］认为，骨性开的治疗计划根据颌骨发育异常的位置而定，LefortⅠ型截骨术可以通过重新定位上颌骨、下颌骨的逆时针旋转，矫治上颌骨后部垂直发育过度;如果下颌骨的自动旋转不能弥补上下颌骨的前后向差异，则需要双颌手术，即上颌骨LefortⅠ型截骨术+下颌骨手术，可将下颌骨前徙或者后退，这取决于何种移动能使患者的面型平衡、美观。Christopher等［9］认为，下颌骨的单颌手术可矫治骨性开畸形，通过坚固内固定，其长期疗效稳定。本研究中手术组患者经正颌手术治疗后，下颌骨均出现逆时针旋转，下颌平面角MP/SN减小6.3°，PP/MP减小3.3°，从而造成前面高和前下面高的显著性减小，分别减小3.8 mm、3.9 mm。可见正颌手术+术前术后正畸是矫正骨性开的有效手段。

本研究对比微螺钉支抗组与手术组的治疗变化，发现微螺钉支抗组可以实现后牙的绝对压低，手术组对垂直向的控制更为有效，这与Shingo Kuroda等［8］的研究结果不同。原因在于两者矫治骨性开的机制不同，微螺钉支抗组通过压低后牙导致下颌骨的逆时针旋转，矫治前牙开咬合;而正颌手术通过移动上下颌骨矫治严重的骨性开畸形，对骨骼的改变更为明显。另外，研究证实，正颌手术矫治骨性前牙开的稳定性较好，而对微螺钉支抗矫治骨性开畸形的长期稳定性尚缺乏系统性研究［9］。但是手术的复杂性、风险大、高费用仍使不少患者难以接受手术治疗方案。骨性开的矫治有复发的可能性，随访观察有利于说明治疗的有效性，但因为本研究属于回顾性研究，因此对病例的随访追踪较为困难。

与正颌手术相比，自攻型微螺钉支抗的应用较为简单，具有手术侵害性小、疗程缩短、无需依赖患者合作等明显优势。微螺钉支抗可以实现真正意义上的后部牙齿槽高度的压低，治疗所引起的下颌骨逆时针旋转对患者的骨面型改善是非常有利的，从而有效矫治骨性开畸形。

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Comparative evaluation of miniscrew and orthognathic surgery in treatment of skeletal open bite in adults

ZHAO Hong1，BU Yaping1，MA Yan1，ZHENG Chunxiu1，GU Xiaoming1，and WANG Xiaokun2.1.Stomatology Department，General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces，Beijing 100039，China;2.Jingxi Hospital of Beijing Military Region，Beijing 100041，China

ObjectiveTo compare the treatment results in patients with skeletal open bite treated with molar intrusion by using miniscrew anchorage and orthognathic surgery.Methods Twenty－five patients with skeletal open bite were treated either by miniscrew anchorage(n=14)or LeFortⅠosteotomy combined with sagittal split ramus osteotomy(SSRO)(n=11).Self－drilling miniscrew implants were inserted into the buccal alveolar bone between maxillary molars and mandibular molars.Palatal and lingual arches were used respectively.150 g force each side was added to miniscrew to intrude posterior teeth.Pretreatment and posttreatment lateral cephalograms were measured and compared.Results Skeletal open bite malocclusion in 25 patients were corrected effectively.There was no significant difference between miniscrew anchorage and orthognathic surgery，with increased overbites of 6.6mm and 7.2 mm，respectively.Miniscrew was more effective than orthognathic surgery in intruding posterior teeth.U6 －PP(1.8 mm，0.2 mm，P＜0.01)and L6 － MP(1.2 mm，0.3 mm，P ＜0.05)were intruded significantly.Orthognathic surgery was more effective than miniscrew anchorage in reducing vertical dimension.The MP/SN(6.3°，3.3°，P ＜0.01)，N － Me(3.8 mm，1.8 mm，P ＜ 0.05)，ANS －Me(3.9 mm，1.6 mm，P ＜0.05)and Gn － TH(2.8 mm，0.9 mm，P ＜0.05)were decreased significantly.Conclusion Self－ drilling minisrcew implant can be used as an efficient method to control vertical anchorage and correct skeletal open bite malocclusion effectively through absolute intrusion of posterior dental alveoli.

skeletal open bite;miniscrew anchorage;orthognathic surgery

R783.5

国家十一五攻关课题资助

赵 弘，女，1968年出生。博士，主治医师。主要从事口腔正畸学。

1.100039 北京，武警总医院口腔综合科;2.100041，北京军区总医院京西医院口腔科

顾晓明，E－mail:guxm53@gmail.com

(2012－08－13收稿 2012－09－26修回)

(责任编辑 梁秋野)

临床病例讨论