胸腔镜与开胸肺叶切除淋巴结清扫术对比研究

何鹏飞，张青平，韩 军

胸腔镜与开胸肺叶切除淋巴结清扫术对比研究

何鹏飞，张青平，韩 军

目的探讨全胸腔镜下肺叶切除淋巴结清扫手术的安全性及应用价值。方法采用前瞻性随机对照研究，比较胸腔镜和传统开胸肺癌根治术二组的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术中淋巴结清扫枚数及住院费用等。结果胸腔镜组26例手术顺利，1例因淋巴结融合伤及左上肺动脉中转开胸。与开胸手术比较，胸腔镜组出血少、术后放置胸管时间短、术后住院时间短、术后疼痛减轻;两组手术时间、淋巴结清扫数量无明显差异。胸腔镜组手术费用高于开胸组，而药费则低于后者，住院总费用两者差别无统计学意义。结论胸腔镜下肺叶切除淋巴结清扫是安全可行的，具有创伤小、并发症少、疗效可靠、不增加住院费等优点，有良好临床应用前景。

电视胸腔镜;开胸手术;肺叶切除和淋巴结清扫;肺癌

R971.4;R734.2

肺癌是我国发病率、死亡率最高的恶性肿瘤，多采用以手术为主的综合治疗，但传统开胸手术创伤大，部分患者康复效果差，而随着胸腔镜技术日趋成熟和完善，胸腔镜下肺叶切除、淋巴结清扫成为可能。笔者通过比较电视胸腔镜手术(vido－assisted thorascopic surgery，VATS)与传统开胸肺癌根治术的安全性、淋巴结清扫数目及并发症发生率，旨在为胸腔镜开展肺癌外科治疗提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选择我院2008－07至2012－07经病理确诊的肺癌患者54例。入选标准:周围型非小细胞肺癌，排除远处转移;心肺功能可耐受手术;术前未行化放疗。排除标准:中央型肺癌;广泛胸膜致密粘连，肿瘤侵犯胸壁;心肺功能不全，不能耐受全麻手术者。根据采用的手术方式分为开胸组(n=27)和胸腔镜组(n=27)，两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P ＞0.05，表1)。

1.2 手术方法 胸腔镜组采用全身麻醉，健侧单肺通气，健侧卧位75°，腋中线第7肋间做1.5 cm切口作为胸腔镜探查孔，腋前线第4肋间做3 cm长切口为主操作孔，腋后线与肩胛线之间第9肋间做2 cm长切口为副操作孔。胸腔镜下先探查胸腔有无粘连、肿瘤部位、大小、外侵范围、纵隔淋巴结肿大及转移情况。估计胸腔镜下能完成后，沿膈神经后方切开纵隔胸膜，按病肺肺门结构出现的顺序(肺静脉－支气管－肺动脉－肺裂)，在电视视频下，用强生公司爱惜龙直线切割缝合器切除病肺肺叶，经主操作孔取出并放入标本袋。系统清扫肺门及纵隔处肿大淋巴结。

开胸组取常规侧卧位，第5肋间后外侧切口进胸，进行传统标准肺叶切除并系统清扫肺门及纵隔处肿大淋巴结。

表1 胸腔镜组与开胸组一般临床资料对比

1.3 观察指标 记录两组手术时间、术中出血量、术中淋巴结清扫数目、手术费用、术后胸管引流时间，术后住院时间、镇痛例数、药物费用及住院总费用。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计学软件，计量数据用±s表示，组间比较采用成组t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

胸腔镜组26例手术成功，1例术中因淋巴结侵犯左上肺动脉，损伤血管而中转开胸手术，阻断左肺肺动脉近端，切除淋巴结侵犯的血管，行血管袖式吻合，术中出血约1200 ml，故胸腔镜组剔除此例。术中、术后观察指标比较见表2，胸腔镜组手术时间、术中出血量、镇痛例数、胸管留置时间，以及术后住院时间均少于开胸组，差异有统计学意义(P＜0.05)，而淋巴结清扫数目无差别。另外，胸腔镜组的手术费用多于开胸组，而药费则少于后者，总的住院费用两组无差别。

表2 胸腔镜组与传统开胸组术中、术后情况比较(±s)

表2 胸腔镜组与传统开胸组术中、术后情况比较(±s)

指标 胸腔镜组(n=26) 开胸组(n=27) t(χ2)P手术时间(min)89.4 ±15.0 98.4 ±12.5 －2.377 0.021术中出血量(ml) 86.0 ±10.4 235.2 ±17.2 －23.566 0.000镇痛(例) 3 12 0.0784 0.008胸管留置时间(d) 2.2 ±1.6 4.2 ±1.3 －5.077 0.000术后住院时间(d) 7.0 ±1.2 11.0 ±2.5 －7.452 0.000淋巴结清扫数目(枚) 10.2 ±3.3 11.0 ±1.2 3.656 0.056手术费用(元) 3329±392 1294±316 28.623 0.001药费(元) 4263±2987 6878±7001 4.312 0.005住院总费用(元)25856 ±8612 27166 ±13078 0.0623 0.0749

3 讨 论

微创外科是现代外科的发展趋势，胸腔镜肺叶切除术是胸外科的热点［1］。全胸腔镜行肺癌手术是一种全新手术入路，其通过肋间隙软组织进入胸腔，在电视监视屏显示下进行非直视操作，能最大限度减少手术创伤，减少出血量和相关并发症［2］。

胸腔镜切除肺癌最关键的一环是妥善处理肺血管。本研究1例因淋巴结侵犯左上肺动脉主干，勉强游离导致大出血，教训深刻。笔者体会:(1)血管应游离足够长，以保障切割缝合器置入无阻力，一旦有阻力，切忌勉强置入，否则会撕裂血管，导致大出血;(2)保持血管适度张力，打开血管鞘，如遇淋巴结应先清除淋巴结;(3)一旦血管出血，应用卵圆钳夹持小纱布压迫止血，视野清理干净后用腔镜无创血管钳准确钳夹，控制出血，如镜下止血困难，应果断开胸，如腔镜探查到淋巴结钙化、外侵融合侵及血管时，可予中转开胸;(4)在断肺静脉前，必须确认有无上下叶肺静脉共干，防止损伤需要保留的肺静脉。

缩短手术时间，减少手术创伤、出血及麻醉的影响也是保障手术安全的重要环节。手术时间与手术者学习曲线及手术技巧、手术切口设计有关;全胸腔镜采用刘伦旭等［3］的切口设计:主操作孔位于腋前线第3或4肋间，正对肺门，易于解剖肺门结构;腋后线与肩胛线之间第9肋间为副操作孔，其手术器械轴线与肺门结构轴线基本垂直，便于支气管、血管钳夹、游离。随着手术病例增多，胸腔镜组手术时间逐渐缩短，少于开胸组。本研究也表明，开胸组采用后外侧切口长达20 cm以上，出血量(235.2±17.2)ml，而胸腔镜组完全摒弃开胸器及大范围胸部肌肉切开，不撑开肋骨，仅做3孔，术中应用超声刀，出血量(86.0±10.4)ml，二组在出血方面差异有统计学意义(P＜0.05)。由此可见，胸腔镜组肺叶切除具有创伤小、出血少、安全性高等特点。

胸腔镜能提供良好的手术视野，能充分暴露胸顶至膈肌整个胸腔、肺门及纵隔组织;良好的深部照明及高倍放大功能，能更清晰暴露纵隔处淋巴结及周围血管关系，明确区域淋巴结残留，清扫淋巴结更彻底。胸腔镜组淋巴结清扫(10.2 ±3.3)枚，开胸组(11.0 ±1.2)枚，二者无统计学差异，与 Villamizar等［4］报道相仿。表明胸腔镜与开胸淋巴结清扫无显著差异，能达到开胸同等水平和效果。故胸腔镜肺癌淋巴结清扫彻底，近期疗效肯定，远期效果有待进一步证实。

手术费也是制约手术开展的重要因素之一。欧美发达国家中，胸腔镜手术可明显减少住院时间，降低治疗总费用［5］。笔者采用以下方法减少手术费:(1)细小且足够长的血管行丝线结扎;(2)细小且较短的血管用吸收夹夹闭，操作简单;(3)肺粘连者，尽量用电凝钩切开分离，使用超声刀，肺边沿漏气使用缝合修补等方法。以上方法能有效降低昂贵特殊耗材的费用，同时由于创伤小、住院时间短、住院药费及治疗费明显降低。本研究表明。二组总住院费对比，差异无统计学意义，与文献［6］报道相似。

总之，胸腔镜行肺叶切除淋巴结清扫具有创伤小、出血少、疼痛轻、住院时间短、有开胸手术治疗效果等优点，在保证医疗安全前提下，胸外科医师不断学习和提高手术技能，胸腔镜将具有更好临床价值［7］。

［1］姜冠潮，杨 帆，王 俊.VATS肺叶切除手术治疗非细胞肺癌新进展［J］.中华胸心血管外科杂志，2010，26(5):291－293.

［2］Muraoka M，Oka T，Akamine S，et al.Video－assited thoracic surgery lobectomy reduces the morbidity after surgery for stage I non － small cell lung cancer［J］.Jpn J Thorac Cardiovasc Surg，2006，54(2):49 －55.

［3］Liu L X，Che G W，Pu Q，et al.A new concept of endoscopic lung cancer resection:single－direction thoracoscopic lobectomy［J］.Surg Oncol，2010，19(2):e71 － e77.

［4］Villamizar N R，Darrabie M D，Burfeind W R，et al.Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity compared with thoractomy［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2009，138(2):419－425.

［5］Inge T H，Owings E，Blewett C J，et al.Reduced hospitalization cost for patients with pectus excavatum treated using minimally invasive surgery ［J］.Surg Endosc，2003，17(10):1609－1613.

［6］孙学峰，王 正.电视胸腔镜肺叶切除术的费用分析［J］.中国内镜杂志，2007，13(4):410－413.

［7］Bellomi M，Rampinelli C，Funicelli L，et al.Screening for lung cancer［J］.Cancer Imaging，2006，31(6):9 －12.

Vido－assisted thorascopic lobectomy and lymphadenectomy for lung cancer

HE Pengfei，ZHANG Qingping，and HAN Jun.Department of Thoracic Surgery，Sichuan Provincial Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces，Leshan 614000，China

ObjectiveTo explore the safety and applicability of video－assited thorascopic lobectomy and lymphadenectomy for lung cancer.Methods A prospective randomized controlled study was conducted.Fifty－four people who had been preoperatively confirmed to be patients of lung cancer from 2008 to 2012 were divided into VATS group and standard thoracotomy group.The operation time，blood loss，length of hospital stay，number of dissected lymph nodes and cost of treatment were compared between the two groups.Results One patient in the VATS group was subjected to open surgery.There was significant difference between the two groups in blood－loss，postoperative drainage time and the length of hospital stay，but not in the operation time or the number of dissected lymph nodes.The average cost of surgery in VATS group was much higher than that of thoracotomy group(P ＜0.01)while the average cost of drugs in VATS group was much lower(P ＜ 0.01).Conclusion Thorascopic lobectomy and lymphadenectomy by VATS is safe and feasible with the advantage of less invasion，less surgical trauma and pain，a lower rate of complication，lower costs and better curative effect.

vido－assisted thorascopic surgery;thorracotomy;lobectomy and lymphadenectomy;lung cancer

何鹏飞，男，1964年出生。硕士，主任医师，院长。主要从事普通胸外科临床及医院管理工作。

614000 乐山，武警四川总队医院

(2012－09－15收稿 2012－11－03修回)

(责任编辑 武建虎)