尿毒症患者透析前后周围神经的电生理指标变化

李 萍，吴婷婷，乔 慧，刘 洋

尿毒症患者透析前后周围神经的电生理指标变化

李 萍，吴婷婷，乔 慧，刘 洋

目的了解尿毒症患者透析前后周围神经电生理指标的变化。方法选择23例尿毒症透析患者，在透析前后对胫后神经、腓总神经、腓肠神经及皮肤交感反应和血液分别进行检查，对比患者透析前后各项周围神经电生理指标的变化及其与血常规、血生化指标的关系。结果电生理表现主要为F波的潜伏期延长，传导速度减慢，末端潜伏期延长，波幅降低;尿毒症患者透析前与透析后比较:所检神经运动传导、感觉传导及交感皮肤反应潜伏期有统计学差异(P＜0.01或P＜0.05);胫后神经F波潜伏期与肌酐呈正相关;胫后神经末梢潜伏期与钾呈正相关，其波幅与尿素氮、磷呈负相关;胫后神经的运动传导速度与尿酸呈负相关，其波幅与镁、钾呈负相关;腓总神经感觉传导速度与肌酐、尿酸呈负相关;腓总神经运动传导速度与肌酐呈负相关;腓肠神经感觉传导速度与肌酐、尿素氮呈负相关。结论尿毒症患者透析后周围神经电生理异常程度明显改善，其变化与血液指标变化相适应，神经电生理检查可作为该病进展观察及治疗效果评价的重要指标。

神经电生理;尿毒症性周围神经病;血液透析

周围神经病是尿毒症患者最常见的并发症之一。随着慢性肾衰竭病程的进展，周围神经病变的发病率呈逐渐上升趋势，神经活检证实75%的尿毒症患者有周围神经病变，目前尚无有效的治疗方法［1］。神经电生理检查作为一项敏感的检测手段，不但能够提示病变的严重程度，且能在早期提示周围神经受损［2］。血液透析治疗能否改善患者的周围神经功能?这种变化与常规用来监测观察尿毒症患者病情的血常规及血生化检查之间有否关联?针对这些问题本研究对2010－10至2011－01我院肾内科维持血液透析治疗的23例尿毒症患者的相关数据进行了分析研究。

1 对象与方法

1.1 对象 选择肾内科维持血液透析治疗的尿毒症患者，并排除有糖尿病、药物中毒等可引起周围神经病变的患者，共23例完成整个检查，其中男12例，女11例，平均年龄为(50.57±10.98)岁(24～68岁)，平均透析治疗时间为(54.61±31.22)个月(4～96个月)，感觉有肢体麻木者13例，无特殊症状者10例。

1.2 方法 采用美国产Nicolet VikingⅣ肌电及诱发电位仪，应用片状表面电极记录，手柄刺激器检测运动神经传导，环状电极刺激器检测感觉神经传导;地线置于刺激电极和记录活动电极之间。室温28～32℃，保证皮肤温度不低于30℃。为减少患者痛苦，检查选择无创性，采用一次性片电极记录，未进行针极肌电图的检查。同时为了有效提高阳性率，选择周围神经病变显著的下肢远端神经为检测对象［3］。患者在同一天内的透析前后分别进行神经电生理检测和血液检测，每一位患者的透析治疗和所有血液及电生理检查的数据采集都绝对保证在12 h内完成。检测当天患者禁止过量运动或过重体力劳动，检测前2 h禁止饮用含有咖啡因的饮料(茶、咖啡等)，禁止抽烟和过饱进食，避免对检测结果的干扰。电生理检查神经传导包括:胫后神经、腓总神经、腓肠神经及皮肤交感反应(sympathetic skin response，SSR)，具体包含各神经的感觉神经传导速度(sensory nerve conduction velocity，Scv)及其波幅(sensory nerve conduction amplitude，Samp)、运动神经传导速度(motor nerve conduction velocity，Mcv)及其波幅(motor nerve conduction amplitude，Mamp)、末端运动潜伏期(motor nerve conduction latency，Ml)及其波幅(amplitude，Amp)，胫后神经 F波的潜伏期(F latency，Flat)及SSR的潜伏期;血液检测包括:白细胞(WBC)、血红素(Hb)、红细胞比容(HCT)、血小板计数(PLT)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLO)、总胆固醇(CHOL)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)、镁 (Mg)、钠 (Na)、二氧化碳结合力(CO2CP)、血液渗透压(OSM)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(Ua)、钙(Ca)、磷(P)、钾(K)。

1.3 评估标准 电生理指标正常参考值参照北京协和医院肌电图室肌电图正常参考值［4］。血液检测指标参照临床检验参考值。透析前所测的各项电生理指标分别与透析后同一指标做比较。透析前后同一电生理指标的差值分别与透析前后同一血液指标的差值做相关分析。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行处理，所得计量数据呈正态分布，以±s来表示，透析前和透析后比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 透析治疗前后的周围神经电生理表现 (1)23例尿毒症患者都存在不同程度的周围神经及SSR的异常，感觉纤维和运动纤维均受累。(2)透析前与透析后各项神经传导值相比较，胫后神经的Scv、末梢运动潜伏期及其波幅、Mcv、Flat，腓总神经的Scv、末梢运动潜伏期及其波幅、Mcv，腓肠神经的Scv，下肢SSR潜伏期，均具有统计学差异(P＜0.01或 P ＜0.05，表1)。

表1 透析前与透析后神经电生理指标结果及比较(n=23;±s)

表1 透析前与透析后神经电生理指标结果及比较(n=23;±s)

指标 透析前 透析后t P胫后神经Scv(m/s) 32.93±4.71 36.50±4.79 5.24 ＜0.01 Ml(ms) 5.12±0.90 4.30±0.55 5.63 ＜0.01 Amp(mv) 5.52±1.87 7.49±2.95 3.26 ＜0.01 Mcv(m/s) 39.33±2.79 42.17±2.16 6.74 ＜0.01 Flat(ms) 57.47±3.95 53.61±3.03 8.12 ＜0.01腓总神经Scv(m/s) 47.30±4.64 49.72±3.98 2.85 ＜0.01 Ml(ms) 4.23±0.93 3.65±0.82 4.67 ＜0.01 Amp(mv) 5.61±2.01 7.53±3.03 4.38 ＜0.01 Mcv(m/s) 39.11±3.49 41.39±3.41 5.84 ＜0.01腓肠神经Scv(m/s) 41.59±2.85 46.30±3.31 6.81 ＜0.01 SSR潜伏期下肢(s)2.17±0.39 1.96±0.28 2.10 ＜0.05

2.2 透析前、后各项神经传导的差值与血液中各项指标的差值相关性分析 胫后神经F波潜伏期的差值与血Cr的差值呈正相关，胫后神经Ml的差值与血K的差值呈正相关(r=0.60，P＜0.01)，胫后神经Amp的差值与血Bun、P差值呈负相关(r=－0.42，P ＜0.05;r= －0.42，P ＜0.01)，胫后神经 Mcv的差值与血Ua的差值呈负相关(r=－0.53，P＜0.01)，胫后神经Mamp的差值与血Mg、K的差值呈负相关(r= －0.43，P ＜0.05;r= －0.51，P ＜0.05);腓总神经Scv的差值与血Cr、Bun的差值呈负相关(r= －0.52，P ＜0.05;r= －0.55，P ＜0.01)，腓总神经Mcv的差值与血Cr的差值呈负相关(r=－0.52，P ＜0.05);腓肠神经 Scv的差值与血 Cr、血Bun的差值呈负相关(r=－0.41，P＜0.05;r=－0.45，P＜0.05)。其他血液指标的差值与神经传导参数的差值在本实验中没有发现明显相关性。

3 讨 论

本研究一改以往单纯以健康人作对照的做法，将尿毒症患者透析前与透析后作比较，客观地反应了尿毒症人群的周围神经病变情况及透析前后的变化，并将电生理参数的变化与血液指标的改善结合分析。本研究结果显示，尿毒症性周围神经病变广泛存在于尿毒症人群。其病理改变是以远端轴索变性为主，并继发节段性脱髓鞘的周围神经病，既累及感觉神经，也影响运动纤维［5］。轴索退行性变主要表现为远端波幅下降，甚至不能引出，本实验中有1例胫后神经的感觉传导、四肢SSR均未引出;而节段性脱髓鞘主要表现为神经传导速度减慢，远端潜伏期延长，波幅正常或轻度异常［6，7］。SSR 与无髓轴突的功能具有最佳的相关性，主要检测小纤维特别是C类无髓小纤维，是客观评价自主神经系统的检测方法之一［8］。尿毒症患者常并发广泛的自主神经系统功能障碍，早期以迷走神经损害为主，后期交感神经受累也较常见。一般认为患者的这种自主神经病变轻症者是可逆性的，但并发自主神经病变的患者总的预期寿命下降，所以发现轻症者并及早干预就显得更为重要。

尿毒症毒素学说将尿毒症症状归为两类，一是由于肾小球滤过功能不足引起的水、电解质、酸碱平衡失调所致;二是因毒素潴留而产生。尤其是与中分子毒素的潴留有一定关系，在神经细胞及轴索组织培养中证实中分子物质可抑制轴索内小管的形成。其中以PTH对周围神经的毒性作用最为突出。血中PTH的水平与运动神经传导速度相关，随着PTH浓度升高，运动神经传导速度逐渐减慢。另外，肌醇在慢性肾衰竭患者中增高，它也可使细胞内的Ca2+增高及周围神经传导速度减慢。血中红细胞转酮酶活性抑制物导致硫胺代谢异常，使周围神经的髓鞘发生退变，继之轴索变性，使神经传导速度减慢［9］。维持透析是目前绝大多数尿毒症患者的选择。本实验中的23位患者，在透析后血液指标基本恢复正常，而各神经传导指标虽有所改善，但仍不可完全逆转，究其原因是由于神经毒素长期毒性作用所致。本实验中Cr、Bun、Ua的差值与神经传导速度的差值呈负相关，即随着血液中Cr、Bun、Ua含量升高，神经传导速度降低。另外，23例患者普遍有轻度高血钾、高血磷、高血镁，血钾、磷、镁的差值与神经传导速度波幅的差值呈负相关。血钾、磷、镁、Cr、Bun、Ua的改变与神经传导的改变相适应，可以相互解释，并比血液指标更利于反映长期疗效的观察。

有学者认为，尿毒症性周围神经病目前最有效的治疗方法是做肾移植［10］。本实验中的患者周围神经电生理指标在短时间内随着透析治疗而得到一定程度的改善，说明透析治疗对提高患者的周围神经功能有帮助。这一结果提示:规律、充分、有效的血液净化治疗，以及相关技术手段的不断改善和提高还是能够给此疾病的非手术治疗带来希望。

周围神经电生理检查的数据获得便捷无创、准确客观，且随治疗后血液指标的改善而改善，既是尿毒症周围神经病变的诊断依据又可以作为尿毒症治疗效果的一种重要的检验指标。另外，本实验操作程序较为复杂，完整获得病例数据有限，仅就实验数据结果做了简单分析，更深层和全面的探讨还需要更多病例数据的积累及进一步系统的研究。

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Electrophysiological changes in uremic dialysis patients before and after hemodialysis

LI Ping，WU Tingting，QIAO Hui，and LIU Yang.Department of Electrophysiology，Beijing Neurosurgical Institute，Beijing 100050，China

ObjectiveTo analyze electrophysiological changes in uremic patients before and after hemodialysis.Methods Twenty－three hemodialysis patients were enrolled and electrophysiological tests were performed before and after hemodialysis，including tibial nerve，peroneal nerve，sural nerve，and the skin sympathetic response.The electrophysiological changes were observed and the relations between electrophysiological parameters and blood parameters in uremic dialysis patients before and after hemodialysis were analyzed.Results The main electrophysiological changes were prolongated F wave latency of tibial nerve，slowing of nerve conduction，prolongated distal latencies，decreased amplitude.Comparison before and after hemodialysis showed that the motor and sensory nerve，skin sympathetic response had a significant difference(P ＜0.01 or P ＜0.05).The F wave latency of posterior tibial nerve and Cr were positively correlated;the latency of distal posterior tibial nerve and K was positively correlated，with its amplitude and BUN，P negatively correlated.The motor conduction velocity of posterior tibial nerve and UA were negatively correlated，with its amplitude and Mg，K negatively correlated.The sensory conduction velocity of common peroneal nerve and Cr，Bun were negatively correlated;the motor conduction velocity of common peroneal nerve and Cr were negatively correlated.The sensory conduction velocity of sural nerve and Cr，BUN were negatively correlated.Conclusions After hemodialysis the abnormal peripheral neuropathy in uremic patients is improved significantly，its change is in conformity with the change in.Electrophysiological examination can be used as an important auxiliary examination to observe the progression of the disease and to evaluate the therapeutic effect.

electrophysiology;uremic peripheral neuropathy;hemodialysis

R459.5

李 萍，女，1971年出生。本科学历，主管技师。主要从事神经电生理研究。

100050，首都医科大学附属北京天坛医院，北京市神经外科研究所

乔 慧，E－mail:lp7131@126.com

(2012－07－13收稿 2012－08－27修回)

(责任编辑 梁秋野)