开放性踝关节骨折脱位的疗效分析

田方云

[摘要] 目的：探讨开放性踝关节骨折脱位的手术方法和治疗效果。方法：我院2004年8月~2010年6月收治38例开放性踝关节脱位骨折患者并进行手术，术后34例经过5~26个月的随访，平均13个月，应用改良的Baird和Jackson评分系统对其疗效进行评定。结果：优19例，占55.9%；良12例，占35.3%；可2例，占5.9%；差1例，占2.9%。优良率为91.2%。结论：手术治疗开放性踝关节骨折脱位疗效确切，伤口的早期处理、对骨折类型的判断、固定方法的选择是提高复位质量及改善远期疗效的关键。

[关键词] 开放性骨折；踝关节脱位；手术；内固定

[中图分类号] R683.42 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2011）11（c）-180-02

Efficacy analysis of open ankle fracture and dislocation

TIAN Fangyun

Department of Surgery, Hu′nan Coal Industry Group Chenxi Industry Limited Company Hospital in Chenxi County, Hu′nan Province, Huaihua 419500, China

[Abstract] Objective: To investigate the the surgical methods and treatment effect of open ankle fracture and dislocation. Methods: 38 cases of open ankle fracture and dislocation in our hospital from August 2004 to June 2010 were given surgery treatment, 34 cases were followed up for 5-26 months (average 13 months), efficacy was assessed by modified Baird and Jackson scoring system. Results: Effect was excellent in 19 cases(55.9%), good in 12 cases(35.3%), basic improvment in 2 cases(5.9%), poor in 1 case(2.9%), excellent and good rate was 91.2%. Conclusion: Surgical treatment of open ankle fracture dislocation is effective, early treatment of the wound, the judge of fracture type and fixed method are the keys to improve quality of reduction and long-term effect.

[Key words] Open fractures; Ankle dislocation; Surgery; Fixation

近年来随着社会的发展，交通事故日益增加，开放性踝关节骨折脱位的发生也逐渐增多，踝关节是人体重要的负重关节，生理功能要求高，如发生骨折脱位，损伤的不仅是骨性结构，其韧带和软组织也同时存在复合损伤。因此，伤口、骨折、脱位早期的处理和复位，术后治疗及功能锻炼对患者的恢复至关重要。我院2004年8月~2010年6月手术治疗开放性踝关节骨折脱位38例，34例获得随访，取得良好效果，现报道如下：

1资料和方法

1.1一般资料

本组38例患者中，男24例，女14例；年龄20~55岁；车祸伤8例，坠落伤17例，砸伤13例。失访4例。伤后就诊时间：4 h内者27例，4~8 h者9例，20 h者2例。受伤部位：内踝部25例，外踝部13例。骨折分型根据Lange-Hanson分类法：旋后外旋型10例，旋前外旋型12例，旋前外展型9例，旋后内收型7例。踝部骨折情况：单踝骨折10例，双踝骨折23例，三踝骨折5例；合并腓骨骨折10例，距骨骨折5例，跟骨骨折4例。均伴有不同程度的踝关节外露，其中合并局部皮肤大片撕脱伤13例，软组织缺损面积最大达16 cm2，伤口污染严重8例。

1.2方法

首先行常规术前准备：抗休克治疗、破伤风抗毒素皮试、青霉素皮试、配血等。随后即送入手术室，均行硬膜外麻醉，对伤口行彻底清创，切除严重变性坏死组织，关节内及深部污染组织加压多次冲洗，尽量保护踝关节附属肌腱及韧带。将完全游离的碎骨片放入1∶1 000的新洁尔灭溶液中浸泡10 min备用。外踝开放性损伤伴有外踝骨折用1个拉力螺丝钉内固定，注意保持其外倾角。手术尽量以内踝前内侧切口进入，可见断裂的三角韧带和内踝骨折面，仔细清除创面淤血及踝关节内积血，将内踝骨折用巾钳固定，骨钻由骨折远端向内上方钻一骨口，用一较长的螺丝钉固定，对于下胫腓联合韧带水平以上的腓骨骨折，一般不做开放复位，予以钢板固定，对于踝关节内粉碎性骨折以螺丝钉固定小骨片。三角韧带断裂者要予以修补，同时伴有下胫腓联合分离者要予以固定，以保证踝关节的稳定性。软组织修复：如创面小，把游离的皮肤修成中厚皮片，覆盖在软组织床或完整的骨膜上，如创面较大，软组织缺损面积大，则用带血管蒂的肌皮瓣进行修复，如创面污染严重，清创和处理时更需小心谨慎，必要时置踝关节闭式引流，生理盐水500 ml加庆大霉素16万U持续冲洗3~4 d。术后小腿均放置功能位石膏外固定。术后常规使用抗生素，并根据引流液细胞学培养及药敏试验选用敏感抗生素。4~6周后拆除石膏，待伤口完全愈合，开始给予理疗，8~13周拔除内固定物，渐进性行踝关节功能及行走锻炼。

1.3评价标准[1]

应用改良的Baird和Jackson的主客观和X线评价标准，包括疼痛、踝关节的稳定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝关节活动范围及X线测量距骨移位、距骨倾斜程度以及踝穴关节间隙的变化。96~100分为优，91~95为良，81~90分为可，0~80分为差。

2结果

本组38例患者全部住院治疗，住院时间为1~6个月。随访34例，4例因住外省无法随访。经过5~26个月的随访（平均13个月），优19例，占55.9%；良12例，占35.3%；可2例，占5.9%；差1例，占2.9%。优良率为91.2%。

3讨论

开放性踝关节骨折通常见于严重创伤，伤口污染较重，感染率也相对较高，因此对开放性伤口的早期处理至关重要。Hoiness等[2]统计，伤后8 h与伤后5 d行手术治疗的患者伤口感染率、住院时间都有明显差异，伤后立即手术明显优于延期手术。有关的临床研究结果也表明创伤后的伤口及深部组织内均有不同程度的细菌污染。污染后最初4 h内，污染细菌尚未繁殖生长；4~6 h后开始大量繁殖并活动；8~12 h，沿筋膜、淋巴管或血循环蔓延并释放毒素，从而引起全身炎症性反应。因此，我院除因就诊时间延迟的患者外，对开放性伤口均争取在伤后4 h前首先冲洗处理，减少细菌污染，具体方法为用少量肥皂水洗刷伤口周围污染皮肤，依次用双氧水及不少于5 000 ml的生理盐水反复冲洗及加压多次冲洗深部关节内污染组织，切除已失去活力的组织，然后用新洁尔灭冲洗及浸泡伤口5 min。此方法可在较大程度上抑制细菌的生长。争取伤口Ⅰ期愈合。如创面污染严重，则可置踝关节闭式引流，生理盐水500 ml加庆大霉素16万U持续冲洗3~4 d。术后必须早期使用抗生素，做到“早用、持续用和及时停用”。本组病例抗生素首选头孢霉素或氨基糖苷类，并于术后1周连续3 d作创面细菌培养，根据药敏结果选用敏感抗生素，本组24例患者伤口均为Ⅱ/甲愈合。

对开放性踝关节骨折脱位行早期彻底清创是一致公认的，但是否同时使用内固定意见不一，笔者认为随着清创技术及内固定技术和材料的改进，并在早期足量使用抗生素，为清创同时行骨折脱位内固定创造了条件，本组38例患者均一期行内固定术，34例随访病例取得良好疗效。

踝关节为负重关节，踝关节的稳定性主要依靠内外踝及后踝夹持形成的踝穴，以及关节周围的韧带、关节囊[3-4]。开放性踝关节骨折通常见于严重创伤，且常合并骨折和多发伤，治疗复杂。踝关节骨折脱位者较单纯骨折者存在更多的并发症，且由于损伤了关节软骨[5]而预后更差，因此良好的解剖复位和韧带修复是恢复踝关节正常功能的基础。对踝关节开放性骨折脱位施行牢固的内固定，是术后踝穴完整与稳定、踝关节功能恢复的主要措施。

早期的观点认为踝关节内踝的解剖复位及稳定是踝关节骨折治疗中的重中之重，但随着对踝关节解剖尤其是其生物力学认识的深入，越来越多的学者更强调踝关节外踝的解剖复位及稳定是维持踝关节的稳定的关键。外踝骨折上移、侧移及旋转移位，均使距骨在踝穴内失去稳定而移位。Ramsey认为距骨向外移位1 mm，胫距关节接触面积减少42%，因为距骨类似圆锥体在踝穴内转动，而圆锥体底面朝向外踝，在踝关节活动中，距骨与外踝关节面之间的活动轨迹大于内踝。笔者在临床实践中发现，如外踝固定牢固，伴内踝骨折或三角韧带断裂的外踝骨折，即使未固定内踝，踝关节也能保持稳定，在三踝骨折中，外踝骨折的解剖复位和固定更加重要。

后踝骨折的处理在踝关节骨折脱位治疗中较困难，Vries等[6]在对后踝骨折的长期随访研究后认为，必须尽早复位后踝的骨折脱位，不稳定或难复性的后踝骨折脱位长期随访结果不满意。有学者认为内外踝骨折复位固定后，75%的后踝骨折由于下胫腓后韧带的牵拉作用可自行复位，只要内外踝骨折复位固定良好，后踝骨折复位后比较稳定，可以不做内固定。但如果后踝骨折累及关节面25%以上时，必须行内固定治疗。目前一个广为接受的观点是超过1/3胫距关节面的后踝骨折应手术内固定，而负重面小于1/4的后踝骨折，只要距骨无向后脱位，不论骨折移位与否，对胫距关节接触面及其生物力学特性影响甚微，因此不必手术内固定[7]。

对内踝骨折，笔者采用松质骨螺钉固定，螺钉要垂直于骨折线。而关于三角韧带损伤，Tornetta[8]认为，如内踝骨折块大于1.7 cm，即应探查三角韧带深层并加以修复。三角韧带断裂时，距接触面降低40%，接触压力增加36%，同时距骨外移，内踝骨折块常外移到踝穴内，造成关节不稳，且其断端常回缩卷曲，致使断端出现间隙，日后由瘢痕组织相连，抗张力不足是踝关节不稳的一个原因，因此笔者认为对三角韧带断裂均应予以修复。

对于下胫腓联合分离的处理，有学者认为如内外踝固定可靠，可不必固定下胫腓联合。目前广泛认同的下胫腓联合手术修复指征：①内踝三角韧带损伤，腓骨骨折高于踝关节水平间隙上方3 mm；②下胫腓联合损伤伴腓骨近端骨折；③陈旧的下胫腓分离。亦有学者[9]认为Lange-Hanson分类法较为复杂，个人判断存在差异，必须在术前判断的基础上，在内外踝固定后，术中用骨钩或巾钳向外牵拉固定腓骨。如果向外侧移位超过3~4 mm，说明下胫腓联合韧带不稳，则予解剖复位并螺钉固定。笔者也认为下胫腓联合分离的内固定必须符合个性化治疗的原则，同时不应当进行坚强固定，因为这将限制腓骨相对于胫骨干的位移和旋转。

总之，手术治疗开放性踝关节骨折脱位疗效确切，伤口的早期处理、对骨折类型的判断、固定方法的选择是提高复位质量及改善远期疗效的关键。

[参考文献]

[1]刘云鹏,刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京:清华大学出版社,2002:19-22.

[2]Hoiness P, Stromsoe K. The influence of the timing of surgery on soft tissue complications and hospital stay. A review of 84 closed ankle frature [J]. Ann Chir Gynaecol,2000,89(1):6-9.

[3]李林,聂志奎,高原.踝关节骨折的手术治疗分析[J].中国现代医生,2011,49(1):157-158.

[4]尚益明.148例踝关节损伤的临床治疗分析[J].中国现代医生,2010,48(1):112,157.

[5]Specchiulli F, Mangialardi R. The surgical treatment of malleolar fractures: long-term results [J]. Chir Organi Mov,2004,89(4):313-318.

[6]De Vries JS, Wijgman AJ, Sierevelt IN, et al. Long-term results of ankle fratures with a posterior malleolar fragmant[J]. J Foor Ankle Surg,2005,44(3):211-217.

[7]张国柱.踝关节骨折脱位的治疗(上)[J].中国医刊,2009,44(6):402-405.

[8]Tornetta P III. Competence of the deltoid ligament in bimalleolar ankle fractures after medial malleolar fixstion[J].J Bone Joint Surg,2000,82(6):843-848.

[9]郑华庆.踝关节骨折脱位28例手术治疗分析[J].临床和实验医学杂志,2008,7(9);77-78.

（收稿日期：2011-08-01）