支气管肺泡灌洗液标本的细菌学/真菌学分析
2012-01-07宁永忠
丁 杰 ，孙 佳，宁永忠，张 捷
(1.北京大学第三医院检验科，北京100191;2.北京大学第三医院输血科，北京100191)
下呼吸道感染一直是损害人类健康的主要疾病之一。其病原学诊断一直是临床医学领域的难题。随着支气管肺泡灌洗术应用的增加，病原学诊断的难题得到了部分解决［1］。同时，随着抗菌药物使用的增多，越来越多引起下呼吸道感染的病原菌出现了耐药现象。本研究回顾性分析了支气管肺泡灌洗液(BALF)定量培养病原学的特征(包括药物敏感性)，为临床诊断治疗提高帮助。
材料和方法
一、研究对象
回顾性分析北京大学第三医院2009年1月至2010年11月临床BALF标本中的细菌/真菌分离株的39例临床患者特征，菌株种属、浓度和药敏结果。39例标本全部是合格标本，其中男21例、女18例;平均年龄(60±25)岁;入住科室分别为外科重症监护病房(SICU)患者6例;呼吸科重症监护病房(RICU)患者10例;呼吸科患者9例;风湿免疫科患者4例;血液科患者4例;老年内科患者3例;心内科、急诊、门诊患者各1例。
二、方法
支气管肺泡灌洗术依相应操作规程［2］要求进行。取50mL BALF进行微生物学检查。标本质量判断以扁平鳞状上皮细胞占全部细胞比例＜1%为合格标本［3］。细菌/真菌培养方式依指南［4］进行。浓度阈值10 000 CFU/mL［1］。细菌鉴定和药敏试验均采用法国生物梅里埃公司VITEKⅡ型全自动微生物分析系统。药敏试验结果判定及解释参照美国临床实验室标准化协会(CLSI)2008年标准(M100S28)。
结 果
一、定性培养结果
39例BALF标本共有阳性标本27例(占69.2%)，阴性有12例(占30.8%);在所有阳性标本中，单一感染14例(占51.9%)，混合感染13例(占 48.1%);鲍曼不动杆菌有 12例(占44.4%)，铜绿假单胞菌有9例(占33.3%)，嗜麦芽窄食单胞菌有6例(占22.2%)，真菌有8例(占29.6%)，其中白假丝酵母菌4例(占14.8%);
二、定量培养结果
在27例阳性标本中，定量测定结果菌群数量＞10 000/mL的有22例(81.5%)，分离出的菌株共53株，阈值浓度以上分离株数量为31株。其中革兰阳性球菌9株，占分离菌株的17%，定量培养浓度＞10 000/mL的有3株;革兰阴性杆菌35株，占分离菌株的64.1%，浓度＞10 000/mL的有26株;革兰阳性杆菌1株，占分离菌株的1.9%;真菌9株，占分离菌株的17%，见表1。
表1 BALF定量分离培养结果比较表
三、药敏
12株鲍曼不动杆菌中，对亚胺培南耐药的有9株(75%);铜绿假单胞菌对亚胺培南全部为敏感;嗜麦芽窄食单胞菌对复方磺胺甲口恶唑均敏感;白色念珠菌对抗真菌药物均敏感。
讨 论
社区获得性下呼吸道感染和医院获得性下呼吸道感染是临床常见的感染性疾病。依我院门诊量(2009年约240万人，2010年约260万人)、病床数(1 200多张床)、ICU病床数［SICU 20张、R ICU15张急诊监护机房(EICU)10张，共计45床］以及微生物学实验室收到的咳痰/抽吸痰标本数量(研究期间共9 742份，BALF和痰的比例为1∶250)来看，显然39例的送检数量偏少。这一现象反映了国内目前肺炎病原学诊断主要依靠咳痰和抽吸痰标本的实际情况。21版《西式内科学》已经有专家建议停止咳痰和抽吸痰对肺炎的诊断应用［5］。2005年美国感染性疾病学会(IDSA)出版的医院获得性肺炎诊疗指南［1］推荐使用BALF作为肺炎的诊断标本。在循证医学的国际背景下，临床应该更加重视支气管肺泡灌洗术，留取更多的BALF标本进行微生物学判断。
本研究结果显示，BALF标本培养的阳性率高达69.2%，明显高于咳痰的阳性率(30%～40%)［6］;BALF标本合格率在100%，而我院同期咳痰标本合格率为80%左右。此外，BALF的采集避免了上呼吸道的定植菌的污染，减少其对培养结果判断的干扰。对细菌性感染而言，BALF的诊断阈值公认为10 000 CFU/mL［1］。低于阈值浓度时，分离株是污染菌的可能性大;高于阈值时，分离株为下呼吸道感染病原菌的可能性大，对病原学诊断具有较大意义。目前真菌性感染并没有BALF的诊断性阈值。因为假丝酵母菌属在呼吸道分泌物中几乎没有临床意义［7］，所以其分离不必予以相应治疗。丝状真菌也没有阈值。但丝状真菌在呼吸道分泌物中的价值远大于假丝酵母菌属。该类菌在EORTC/MSG指南中有“临床诊断(probable diagnosis)”价值，故该类菌的分离应该引起医生的重视。阈值的存在要求微生物学实验室必须采用定量培养的方式，目前国内文献中定量培养相关文献很少［8-13］。这一点应该引起临床和实验室的关注，避免对BALF标本进行过于粗糙的甚至是错误的微生物学处理。
在本次研究中，革兰阴性菌占全部细菌分离株的64.5%。远高于国际报道［14］。这一结果是否是国内医院获得性肺炎病原构成比的真实数值，是否体现了国内和国际病原构成比的不同，需要更大规模的前瞻性实验才能给予回答。从耐药性角度看，鲍曼不动杆菌以耐药株为主。这和目前的临床实际相符。而铜绿假单胞菌恰恰相反，全部是亚胺培南敏感株。和国内文献比对，这种现象和差异同样需要更大规模的前瞻性实验才能给予解释。
此外，实验室应对送检的BALF标本进行革兰染色、抗酸染色及真菌培养的检测。但在本次研究的39例标本中，进行革兰染色的有11例、抗酸染色的有15例、真菌培养的有16例，都没有达到100%的标准，有待改进。
综上所述，本研究结果显示:BALF培养阳性率高，混合生长的比例高。定量培养结果对区分定植和感染有实用价值。革兰阴性杆菌分离株比例远高于革兰阳性球菌分离株比例。鲍曼不动杆菌分离株中亚胺培南耐药菌株比例高。临床和实验室需要重视BALF的微生物学分析。
［1］American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and healthcare-associated pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med，2005，171(4):388-416.
［2］中华医学会呼吸病学分会支气管镜学组.纤维支气管镜(可弯曲支气管镜)临床应用指南(草案)［J］.中华结核和呼吸杂志，2000，23(3):134-135.
［3］Patrick RM.Manual of clinical microbiology［M］.9th ed.US:ASM Press，2007:307-308.
［4］Standards Unit，Department for Evaluations，Standards and Training Centre for Infections.Investigation of bronchoalveolar lavage，sputum and associatedspecimens［EB/OL］.(2009-11-12)［2011-01-15］.http://www.hpa-standardmethods.org.uk/documents/bsop/pdf/bsop57.pdf.
［5］Goldman，Bennett.Cecil textbook of medcine［M］.王贤才，译.北京:世界图书出版社，2003:6-106.
［6］ 戴自英.实用抗菌药物学［M］.上海:上海科学技术出版社，1992:21.
［7］Pappas PG，Kauffman CA，Andes D，et al.Clinical practice guidelines for the management of candidiasis:2009 update by the Infectious Diseases Society of America［J］.Clin Infect Dis，2009，48(5):503-535.
［8］刘 洋，王瑛韬，付国娇.ICU肺部感染中支气管肺泡灌洗液细菌培养的意义［J］.中国实验诊断学，2005，9(3):366-367.
［9］景会玲，谷新伟.支气管肺泡灌洗液培养及药敏在治疗严重肺部感染中的价值［J］.医学理论与实践，2005，18(2):172-173.
［10］李勤学.支气管肺泡灌洗液在ICU肺部感染病原学上的诊断价值［J］.中国医疗前沿(上半月)，2010，5(15):57.
［11］马兴璇，刘春明，雷保中，等.COPD急性加重期患者支气管肺泡灌洗液细菌培养及药敏结果分析［J］.检验医学，2008，23(5):525-527.
［12］覃 涛，蒋连强，刘 卫.122例支气管肺泡灌洗液培养分析［J］.右江民族医学院学报，2006，28(5):756-757.
［13］郭 纯，钟礼立，李 云，等.67例肺部疾病患儿支气管肺泡灌洗液检测［J］.中国医师杂志，2008，10(1):109-111.
［14］Rasmussen TR，Korsgaard J，Moller JK，et al.Quantitative culture of bronchoalveolar lavage fluid in community-acquired lower respiratory tract infections［J］.Respir Med，2001，95(11):885-890.
