术前口服盐酸曲马多缓释片对腹腔镜胆囊切除术中靶控输注麻醉效果的影响

史克祥，郭林选，胡定权

(重庆市奉节县中医院，重庆 奉节 404600)

腹腔镜胆囊切除术的各种刺激和二氧化碳气腹可引起手术应激反应，严重影响手术效果并可导致严重并发症［1］。较好的麻醉效果可降低手术应激反应［2］。曲马多是弱阿片受体激动药，可通过抑制神经元摄取5-羟色胺等发挥镇痛作用［3］，而超前镇痛可提高手术麻醉效果［4］。因此本文在异丙酚复合瑞芬太尼靶控输注麻醉的基础上，给予腹腔镜胆囊切除患者术前口服盐酸曲马多缓释片，研究其对麻醉效果的影响作用，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本院2010年2月-2012年2月收治的需行腹腔镜胆囊切除的患者83例，其中男44例，女39例，年龄为22～76岁;患者均通过腹部彩超确诊胆囊疾病，并根据病情制定腹腔镜治疗方案。根据随机数字表将以上患者随机分为对照组和研究组，两组在例数、性别比、病情等一般资料上无显著差异(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组的一般资料情况

1.2 麻醉方法

两组均于术前12 h禁食，均靶控输注异丙酚复合瑞芬太尼进行麻醉。此外，对照组于术前2 h口服安慰剂，研究组于术前2 h口服盐酸曲马多缓释片100 mg(北京萌蒂制药有限公司，批准文号:国药准字H19980214)。异丙酚的初始血浆靶浓度设定为1.5 μg/mL，并以 0.3 μg/mL 梯度递增至 OAA/S(警觉/镇静)评分为1或2分时开始手术;瑞芬太尼的初始血浆靶浓度设定为1.0 ng/mL，并根据患者的麻醉深度进行调整用量，待手术完成后停止输注。

1.3 观察指标

分析两组的麻醉效果，时间指标(诱导时间、手术时间、苏醒时间、恢复时间)，不同时间点(麻醉前T0、戳孔时 T1、建立气腹时 T2、腹腔镜探查时 T3、胆囊切除时T4)的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)和脉搏血氧饱和度(SpO2)，不良反应情况，麻醉药物(异丙酚和瑞芬太尼)的用量及术中血管活性药(阿托品、麻黄碱和降压药)的使用率。麻醉效果评价标准［5］:优:镇痛完善，患者安静，腹肌松软;良:镇痛效果良好，轻微内脏牵拉反应，腹肌较松软;中:镇痛不全，内脏牵拉反应明显;差:镇痛不全，内脏牵拉反应严重。

1.4 统计学处理

麻醉效果、不良反应及术中血管活性药的使用率以“百分比”的形式表示并进行χ2检验，其余的均以(±s)表示，两组治疗比较采用成对t检验，麻醉后各时间点与麻醉前比较采用配对t检验，采用SPSS 16.0软件包分析数据，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的麻醉效果

研究组的麻醉效果为优的例数明显比对照多组，研究组的优良率明显高于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组的麻醉效果

2.2 两组的时间指标情况

研究组的诱导时间短于对照组(P＜0.01)，但苏醒时间和恢复时间长于对照组(P＜0.05)，在手术时间上无明显差异，见表3。

表3 两组的时间指标情况(±s)

表3 两组的时间指标情况(±s)

与对照组比较:1P＜0.05，2P＜0.01

组 别 诱导时间/min手术时间/min苏醒时间/min恢复时间/min对照组1.7±0.6 78.3±7.6 6.2±0.9 9.6±0.9研究组 0.8±0.32 81.6±8.4 7.5±1.3110.8±1.11

2.3 不同时间点的SBP、DBP、HR和SpO2水平

对照组 T1、T2、T3、T4的 SBP、DBP、HR 和 SpO2水平与T0相比均有统计学差异(P＜0.05或0.01)，研究组 T1的 SBP和 HR、T2的 HR、T4的 SBP、SBP和SpO2与T0相比无统计学差异(P＞0.05);除T0外，研究组的SBP、DBP、HR和SpO2均优于治疗组，见表4。

表4 不同时间点的SBP、DBP、HR和SpO2水平

2.4 两组的不良反应

研究组共有不良反应5例，对照组有16例，研究组的不良反应发生率为11.9%，明显低于对照组的39.0%(P＜0.01)，并发症主要为术中的心血管不良事件，此外对照组有2例呼吸抑制，研究组未有呼吸抑制发生。

2.5 两组的药物使用情况

研究组的异丙酚、瑞芬太尼的用量，阿托品、麻黄碱、降压药的使用率均明显低于对照组(P＜0.05或0.01)，见表5。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术具有损伤小、恢复快的优点，目前广泛应用于临床［6］。手术过程中的各种应激反应可增大手术风险，尤其是老年患者，同时还可升高并发症发生率，如术后的高血糖状态对糖尿病不利［7］。尽管腹腔镜手术比开腹手术引起的手术应激小，但各种刺激(疼痛、牵拉内脏)、二氧化碳气腹及术后疼痛均可引起机体多方面指标的变化，如血流动力学等。目前普遍认为二氧化碳气腹是腹腔镜手术应激的主要来源，其导致的腹压升高及二氧化碳渗入血压引起高碳酸血症，可持续刺激交感神经-肾上腺素系统，启动应激反应［8］。胆囊切除手术的创伤性大，手术应激导致的炎症反应、能量代谢紊乱等可影响手术效果及术后恢复。研究表明，麻醉可在不同程度上降低手术应激反应，而超前镇痛可较好的减少应激激素的分泌。异丙酚复合瑞芬太尼靶控输注麻醉是常用麻醉方法，可控性较强，方便调节镇静深度［9］。盐酸曲马多缓释片具有超前镇痛的作用［10］，但其在腹腔镜胆囊切除术前使用是否可增强异丙酚复合瑞芬太尼靶控输注麻醉效果，目前尚未见报道。

表5 两组的药物使用情况

本研究发现，研究组的麻醉优良率高于对照组，表明术前口服盐酸曲马多缓释片可增加异丙酚复合瑞芬太尼靶控输注麻醉效果，可能的原因是其为弱阿片受体激动药，抑制神经元摄取5-羟色胺等递质，降低周围及中枢神经兴奋性，减弱对交感神经的激活，减少应激激素的释放［4］。术前服用盐酸曲马多缓释片增加靶控输注麻醉效果的又一表现为诱导时间较短，同时延长了苏醒时间和恢复时间。心血管应激是手术应激的常见表现［11］，血压波动及变化可增加高危患者的心血管不良事件发生率，本研究选择手术关键的4个时间点进行分析两组的SBP、DBP、HR和SpO2等指标，发现对照组相对麻醉前的指标波动较大，表明术前口服盐酸曲马多缓释片可减轻患者的心血管应激，可能与其降低应激激素有关，而对照组术中并发症(主要为心血管不良事件)多于研究组，主要与研究组的心血管应激较小有关。研究组麻醉药物用量及术中血管活性药使用率，也进一步说明术前口服盐酸曲马多缓释片可提高靶控输注的麻醉效果，继而达到降低手术应激的目的。

综上所述，术前口服盐酸曲马多缓释片可增强腹腔镜胆囊切除术中靶控输注的麻醉效果，减少腹腔镜操作过程中对点血液动力学的影响，降低麻醉药物的用量和术中血管活性药的使用率。

［1］ 韩传宝，周钦海，钱燕宁，等.比较悬吊式与气腹腹腔镜对妇科手术应激反应的影响及麻醉方式的干预作用［J］.中国内镜杂志，2008，14(4):337-340.

［2］ 黄建平.硬膜外阻滞与全麻对妇科腹腔镜手术应激反应抑制作用的比较观察［J］.江西医药，2009，44(12):1238-1240.

［3］ 戴仁锋，陈 琴，薛庆生，等.术前口服曲马多缓释片对无痛人工流产术丙泊酚麻醉效果的影响［J］.上海医学，2010，33(10):951-952.

［4］ 韩 威，郭宝富，李龙云，等.静脉超前镇痛对以尿道前列腺气化电功手术患者围术期应激反应的影响［J］.中国实验诊断学，2009，13(8):1077-1079.

［5］ 吴晓丹，陈彦青，邹聪华，等.右美托咪啶与咪达唑仑复合舒芬太尼用于肝癌微波治疗术患者麻醉效果的比较［J］.中华麻醉学杂志，2011，31(6):664-666.

［6］ 冯连秋，张树波，夏 萍，等.七氟烷或异丙酚复合瑞芬太尼在老年腹腔镜胆囊切除术中麻醉效果的比较［J］.实用医学杂志，2010，26(1):118-120.

［7］ 张文华，张国庆，邵学谦，等.两种麻醉方法对腹腔镜胆囊切除术围术期机体胰岛素抵抗的影响［J］.中国内镜杂志，2008，14(4):364-367.

［8］ 张雪峰，李永双，金红旭，等.腹腔镜和开腹结直肠癌手术应激反应的比较［J］.中国内镜杂志，2008，14(6):572-574.

［9］ 李渭敏，杨承祥，彭书崚，等.纤维支气管镜检查术患者不同效应室靶浓度异丙酚复合瑞芬太尼麻醉效果的比较［J］.中华麻醉学杂志，2010，30(4):402-405.

［10］秦红波，吴 城，费建国，等.术前口服盐酸曲马多缓释片对腹腔镜胆囊切除术患者术后急性疼痛的影响［J］.中国疼痛医学杂志，2010，16(5):312-313.

［11］张 毅，李 峰.舒芬太尼和瑞芬太尼分别复合丙泊酚静脉麻醉对食管癌手术患者心血管应激的影响［J］.中国生化药物杂志，2011，32(4):317-319.