咳嗽变异性哮喘92例的诊治分析*

张 莉，柴文戍，赵丽娟，朱 勇，张 鹏

(辽宁医学院附属第三医院呼吸科，辽宁锦州 121000 )

咳嗽是呼吸科医生及社区门诊医生遇到的常见症状。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广[1]。近20年，慢性咳嗽的病因诊断一直备受关注，欧美国家对咳嗽的病因进行多方面研究，我国近年来也开展了有关咳嗽的病因诊断的初步临床研究[2-3]。国内外研究均表明，在慢性咳嗽的多种病因中，咳嗽变异性哮喘(cough-variant asthma,CVA)占据着重要位置[4]。CVA是指以慢性咳嗽为主要或惟一临床表现，没有明显喘息、气促等症状的一种特殊类型的哮喘[5-6]，基层医院误诊率很高。分析其原因：(1)医生对慢性咳嗽的发病机制及本质认识不足；(2)医疗条件和支付能力有限。分析CVA的临床特征，根据临床特征来提高诊断CVA的特异性及敏感性，将会对临床具有重要意义。本研究遵循咳嗽的诊断与治疗指南(草案)中慢性咳嗽病因诊断流程[7]，确诊92例CVA患者，分析其临床特征，为诊断CVA提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 2008年6月至2010年12月,收集265例因慢性咳嗽在本院呼吸科门诊就诊的连续性、非选择性患者资料。慢性咳嗽患者的纳入标准:(1)咳嗽为惟一或主要症状；(2)咳嗽时间大于8周；(3)X线胸片无明显异常；(4)年龄在14周岁以上。排除标准: (1)妊娠或哺乳期妇女；(2)伴有其他严重疾病者；(3)合并精神疾病或严重神经官能症患者；(4)不能表达主观不适症状者；(5)长期吸烟者；(6)8周内有上呼吸道感染者。遵循咳嗽的诊断与治疗指南(草案)中慢性咳嗽病因诊断流程[7]，对入选265例患者中，明确诊断并参加随访的92例(34.7 %) CVA患者作为本组的研究对象，其中男34例(37%)，女58例(63%)；年龄：14～72岁；病程3个月至11年；人均就诊次数达3.6次。大多数患者均表现为干咳(90.2%)，以夜间咳嗽(71.7%)、晨起咳嗽(84.8%)为主；诱发因素主要与冷空气(85.9%)、油烟(77.2%)、异味(70.7%)、粉尘(64%)、感冒(58%)有明显相关性；部分患者有个人及家族成员过敏史。

1.2治疗方案 对CVA的患者，均应用沙美特罗替卡松，每次1撳，每天2次吸入，2周观察疗效。如有效，维持治疗8周，治疗信息反馈，确诊CVA，嘱患者继续规范用药3个月后停药。

1.3疗效判定 根据咳嗽症状积分表作为疗效判定指标，显效：0～1分，有效：2～3分，无效：4～6分，有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。见表1。

表1 咳嗽症状积分表

1.4统计学处理 采用SPSS 11.5统计软件,计数资料以百分率表示,率的比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1误诊情况 在本院确诊以前，92例患者中误诊者76例，误诊率82.6%。76例首次被误诊情况见表1，其中急性气管支气管炎(63.2%)、慢性咽炎(18.4%)、慢性气管支气管炎(13.2%)，为易被误诊的前3位疾病。

表1 76例首诊被误诊情况

2.2调查初诊患者的既往诊治过程 调查初诊患者的既往诊治情况见表2。

2.3治疗后疗效判定 87例(94.6% )患者为显效,5例(5.4%)患者为有效,有效率100.0%。

3 讨 论

CVA是指以慢性咳嗽为主要或惟一临床表现的一种特殊类型哮喘,最早于1972年由Glauser[8]报道了该病病例，并命名为CVA。到1982年由Hannaway和Hopper[9]建立了CVA的诊断。2006年广州呼吸疾病研究所的研究显示，CVA占慢性咳嗽患者的病因的14.0%[2]。2007年Wang等[10]报道了106例慢性咳嗽患者的病因，其中CVA占62.3%。2009年卫生部中日友好医院的慢性咳嗽病因调查中，CVA占第1位[3]。2011年辽宁医学院附属第三医院的慢性咳嗽病因分析中，CVA占慢性咳嗽病因诊断的41.4%，居第1位[11]，其增高原因可能与东北地区风沙大、气候寒冷、空气干燥有关。

虽然近20年来，CVA的诊断与治疗一直备受国内外关注，但CVA以咳嗽为主要症状，伴随症状少，胸部X线片检查无异常，CVA患者群体首诊在基层医院概率较高，而部分基层医师缺乏对咳嗽发病机制及咳嗽本质认识，加之医院检查设备、条件有限，因此漏诊及误诊率较高。本组患者首诊误诊76例，误诊率82.6%，33例首诊于社区医院，误诊率高达93.9%，其中急性气管支气管炎、慢性咽炎、慢性气管支气管炎，为易被误诊的前3位疾病。100.0%患者有应用抗生素治疗史，有的患者更换3种以上抗生素，应用时间长达2个月。药物不良反应及经济负担给患者造成困扰。中国是一个发展中国家，医疗条件和支付能力有限，不可能对慢性咳嗽患者进行包围式检查，这也是造成延误诊治的另一个重要原因。根据咳嗽指南，对于慢性咳嗽患者首先应进行详细的病史询问及查体，能够从慢性咳嗽本身的特征、诱发因素及伴随症状等得到一些诊断线索， CVA通常被认为是哮喘的早期阶段，作为哮喘的前驱状态，CVA可发展为典型的哮喘[12]，有学者统计10.0%～33.0%成人CVA可发展为典型哮喘[13]。CVA发病机制及病理变化与支气管哮喘基本相同,只是CVA与典型支气管哮喘病变部位不同,CVA患者气道变应性炎症在大气道,重于周边气道,而大气道咳嗽受体更加丰富,受损黏膜下迷走神经更易激惹,所以表现为咳嗽症状更突出；而哮喘是周边气道炎症重于大气道[14]。这也可能是CVA临床表现以干咳为主的原因,尤以夜间和凌晨咳嗽加剧。由于冷空气、粉尘、异味、上呼吸道感染等直接侵袭大气道，所以上述原因是诱发CVA发生咳嗽的主要原因。本研究对92例CVA患者的临床特征分析，CVA患者以干咳为主达83例(90.2%)，咳嗽发生以夜间为主66例(71.7%)、晨起咳嗽78例(84.8%)。本组对诱发咳嗽因素研究中发现，冷空气(85.9%)、粉尘(69.5%)、感冒(60.3%)为主要诱因。部分患者有个人及家族成员过敏史。

总之，CVA是一组发病率高、误诊率高的疾病，根据临床特征来提高诊断CVA的特异性及敏感性，将会对临床具有重要意义。CVA患者咳嗽时相为夜间、晨起咳嗽；诱发因素多为冷空气、油烟、粉尘及特殊异味敏感。多伴有个人过敏症状及过敏性鼻炎症状，部分患者有家族成员过敏史。提高医务人员对CVA本质认识，掌握CVA的临床特征，为基层临床医生能够早期诊断CVA、减少误诊率，提供一定的参考价值。

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