鼻内镜手术治疗鼻源性慢性咽炎90例临床分析

杨羿容，朱德姝，徐小鸿

（四川省自贡市第一人民医院耳鼻喉科 643000）

慢性咽炎为咽部黏膜、黏膜下及其淋巴组织的慢性炎症[1]，慢性咽炎的病因很多，其中鼻部疾病是引起慢性咽炎的原因之一[2]。由鼻腔结构异常或鼻腔、鼻窦炎症引起的慢性咽炎称之为鼻源性慢性咽炎。鼻内窥镜手术可以矫正鼻腔结构，改善鼻腔的通气和引流，改善和恢复鼻腔黏膜形态及生理功能，解除因鼻腔通气不良或和鼻腔鼻窦慢性炎症的分泌物对咽部的长期不良刺激而引起的咽部不适而达到治疗的目的[3]。本科对2007年3月至2010年10月收治的90例经内科治疗无效的排除了合并有茎突综合征和咽喉反流病等的鼻源性慢性咽炎患者采取鼻内镜手术治疗鼻部疾病，术后取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组鼻源性慢性咽炎患者90例，男33例，女57例；年龄20～75岁；病程5个月至10年。以咽部异物感、吞咽梗阻感、咽痒、咽部隐痛、多痰、晨起干燥等为主要症状，将伴有返酸、呃气、上腹胀痛、胸骨后灼热痛等症状及摄片提示茎突过长者排除在本观察疗效范围内。查体发现咽部慢性充血，咽后壁淋巴滤泡增生融合或咽喉壁干燥或上咽有脓涕流下等。鼻腔欠通畅，鼻黏膜充血，双下甲充血肥大和（或）鼻腔有息肉堵塞、鼻中隔偏曲、鼻道有脓涕等。诊断为慢性单纯性咽炎（chronic simple pharyngitis，CSP）48例（CSP组），慢性肥厚性咽炎（chronic hypertrophic pharyngitis，CHP）42例（CHP组）。两组患者合并慢性鼻窦炎（chronic sinusitis，CS）、鼻中隔偏曲（devation of nasal septum，DNS）、慢性鼻炎（chronic rhinitis，CR）情况见表1。所有患者在入院后均行电子鼻咽喉镜检查鼻腔及咽喉部，冠状位CT扫描鼻窦以明确诊断。

1.2 术前准备 对合并有CS和（或）CR的患者术前给予抗生素，和糖皮质激素治疗10～14 d；对合并有DNS患者如检查黏膜糜烂者给予维生素、鼻腔护理液治疗至黏膜红润无糜烂。对所有患者进行术前健康教育。

1.3 手术方法 90例患者中多数行局麻，少数患者实施全麻下手术。选用0°、30°或70°内窥镜对合并有DNS患者行选择性鼻中隔黏膜下切除术[4]；对合并有CS患者行钩突切除及相应鼻窦开放，有鼻息肉的患者同时行鼻息肉摘除；合并有鼻甲肥大者行鼻腔减容术（下甲肥大者行骨折外移及黏膜下部分切除术，中鼻甲成形部分切除术[5]）。对合并有鼻咽部狭窄者行鼻咽部淋巴组织吸割术、咽囊开放术。术毕鼻腔填塞高分子止血棉止血。

1.4 术后处理 术后用抗生素7～10d；术后24～48 h抽出鼻腔填塞的止血海绵后，每日在鼻内窥镜下检查清理鼻腔；对有鼻窦炎患者术后1周以生理盐水冲洗鼻窦。术后7～10d患者出院。出院后3个月内每1～2周在鼻内镜下复查清理鼻腔，对有鼻窦炎患者出院后1周开始以鼻窦炎口服液20 mL加250 mL生理盐水冲洗上颌窦，以后1次／周，至鼻窦冲洗液中无脓及血凝块。每例患者约在术后复查处理鼻腔鼻窦3～6次。

表1 慢性咽炎患者合并鼻部疾病情况[n（%）]

1.5 疗效评定标准 慢性咽炎疗效标准，治愈：咽部异物感等症状消除；好转：咽部异物感等症状减轻；无效：咽部异物感无明显变化判定。合并有鼻窦炎和（或）鼻息肉者参照参考文献[6]。

2 结 果

经鼻部手术治疗后本组病例取得良好疗效，结果见表2。

表2 手术后各组不同时期疗效情况

3 讨 论

慢性咽炎为咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的慢性炎症。常为呼吸道慢性炎症的一部分。诸多因素可引起慢性咽炎，其病因包括全身因素（如贫血、糖尿病、便秘、心脏病、肾炎、肝硬化等）和邻近器官病灶刺激（如鼻窦炎、扁桃体炎、鼻咽炎、气管炎等）[7]。鼻部疾病又是其致病原因中非常重要的因素，鼻腔、鼻窦的通气引流障碍是鼻源性咽炎的直接病因。引起鼻腔、鼻窦的通气引流障碍的因素包括，（1）解剖因素：鼻窦窦口复合体的先天异常及病理改变在鼻和鼻窦炎性疾病的发病中最关键[8]。鼻中隔偏曲这种先天或后天的结构异常可引起对侧下鼻甲的代偿性肥大，不但有黏膜的肥厚，而且可伴随骨质的增生，并向内侧移位[9]。李源等[10]提出鼻中隔偏曲与慢性鼻窦炎发生呈正相关。（2）感染因素：各种炎症性病理条件可以改变上皮黏蛋白基因和参与上皮黏蛋白糖化的酶类基因的表达，从而导致呼吸道黏液的黏性和弹性发生变化，损害黏液清除系统的功能，使呼吸道内细菌容易形成感染集落并导致上皮损害[11]。炎症介质和细菌感染可改变纤毛功能[12]。（3）黏膜纤毛结构和功能障碍，包括原发性（如Kartagener综合征等）和继发性。（4）免疫功能紊乱。（5）全身因素：现代鼻内镜外科是在鼻内镜直视下以尽可能保留鼻腔、鼻窦的结构和功能为前提，以清除病变，改善和重建鼻腔鼻窦通气和引流功能为目的的鼻外科手术。鼻炎、鼻窦炎的脓液刺激咽部或鼻塞所致的张口呼吸均能导致慢性咽炎的发生[13]。其发病机制主要为鼻或鼻窦分泌物后流，直接反复刺激咽部或鼻塞长期用口呼吸致未经过鼻腔清洁、过滤、加温、加湿的空气直接刺激咽部引起咽部黏膜充血或充血肥厚，血管扩张，咽喉壁淋巴滤泡增生或增生融合而让患者出现咽部异物感、痒感、灼热感、干燥感或微痛感。慢性咽炎的治疗方法很多，如中西药超声雾化吸入[14]、激光治疗[15－16]、咽部封闭治疗[17]、等离子低温消融术治疗等[18]，这些方法也解决了一部分患者的疾苦，但由于多数医师对该疾病病因认识不够，检查不仔细，对鼻源性原因引起的慢性咽炎治疗效果往往不佳，目前用鼻内镜手术来治疗慢性咽炎的报道也较少。随着CT及鼻内窥镜检查、鼻内窥镜手术的广泛应用及对慢性咽炎的鼻源性病因认识的提高，治疗慢性咽炎的疗效得到很大提高。功能性鼻内窥镜手术是一种先进的鼻窦炎外科治疗手术方式，通过小范围或局限性的手术来解决广泛的鼻窦病变，其原则为彻底清除不可逆病变，重新建立良好的鼻腔、鼻窦通气引流[19]；同时鼻中隔是鼻腔阀门系统的重要组成部分，对维持正常鼻腔鼻窦功能有重要意义，鼻中隔偏曲可使鼻域狭窄、通气受阻[4]，所以手术矫正偏曲中隔对改善鼻腔通气引流非常必要。作者对90例鼻源性慢性咽炎的患者进行鼻内镜手术并对其进行观察，总有效率达85.56%，与国内张家雄等[20]报道结果（80.26%）相近。作者观察到90例患者多主诉有不同程度的鼻塞、涕倒流、嗅觉减退或头痛，伴咳嗽、咽痛、晨起咽干、咽痒、咽部异物感等症状。检查发现鼻腔欠通畅，鼻黏膜充血，双下甲充血肥大和（或）鼻腔有息肉堵塞、鼻中隔偏曲、鼻道有脓涕及咽部慢性充血。本组病例中，通过相应的鼻内镜手术治疗和术后随访，治愈39例，治愈率为43.33%；好转38例，达42.22%，总有效率为85.56%。鉴于鼻源性疾病可以引起咽炎，因此，对有咽干（尤其是晨起咽干）、咽痒、咽部异物感等咽炎症状者，需检查鼻腔及鼻咽部，对检查发现咽后壁有脓性分泌物流下者同时行鼻窦CT检查。如发现鼻部病变影响鼻腔通气引流时应及时采取措施，消除病因，改善咽部症状。作者的治疗措施是发现鼻部病变影响鼻腔通气引流，如为炎性病变，则首先进行药物治疗以期解除鼻腔阻塞及鼻腔分泌物后流对咽部黏膜的刺激，对用药物治疗无效者行手术治疗，开放鼻窦，矫正鼻腔结构及鼻腔减容手术治疗。通过作者的临床观察，用鼻内窥镜手术治疗鼻部疾病对鼻源性慢性咽炎有很好的疗效，值得推广。

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