心肺复苏早期经颈动脉输注冰盐水对脑复苏的影响

康志敏，马小宁，陈 浩，王生池

（河北省石家庄市第一医院重症医学科 050011）

心搏骤停是临床最常见的危急情况，随着医疗技术的不断提高，心肺复苏的抢救成功率也不断提高，但复苏后短期存活者中只有2%～12%神经功能恢复良好[1]，其他患者会留有或轻或重的脑功能障碍，影响生活质量。如何提高心肺复苏后的脑复苏成功率仍为急救医学所面临的难题。为此，对本院2008～2010年重症医学科发生的60例院内心搏骤停患者在成功进行心肺复苏的基础上进行了分组脑复苏研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择2008～2010年本院ICU发生的心搏骤停患者60例（心搏骤停的诊断标准：突然意识丧失，大动脉搏动消失，心电图示室颤或无脉性电活动或心脏停搏）。其中，男41例，女19例；年龄16～68岁，平均57.1岁；器质性心脏病17例，恶性心律失常8例，农药中毒9例，产科术后失血性休克4例，气道阻塞窒息7例，复合外伤6例，药物过量9例。心电图示：心室颤动33例，无脉性电活动12例，心搏骤停15例。

1.2 方法

1.2.1 分组 将60例患者随机分为实验组和对照组各30例，两组于自主循环功能恢复0.5 h内即开始进行常规亚低温治疗至72 h观察期结束，实验组在常规亚低温治疗基础上于心肺复苏同时经颈动脉输注4℃生理盐水行早期脑保护。

1.2.2 心肺复苏方法 按照2005年国际心肺复苏指南实施，两组患者均在胸外心脏按压的同时快速经口气管插管，呼吸机辅助呼吸并给100%氧气至心跳恢复后30 min，根据血气分析逐渐下调给氧浓度，维持动脉血氧分压大于60 mm Hg。实验组平均复苏时间（9.41±3.34）min，对照组（9.08±3.76）min，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。自主循环恢复的标准：心电图出现正常QRS波群、可触摸到大动脉搏动、收缩压大于或等于60 mm Hg。

1.2.3 亚低温实施 实验组在心搏骤停10 min内心肺复苏同时迅速应用22 G静脉留置针建立一侧颈动脉血管通路，用输液泵以0.3 mL／（kg·min）速度输注4℃生理盐水，至自主循环恢复后30 min实施诱导降温。两组于自主循环恢复后0.5 h即开始亚低温治疗，采用YYt－1型冰毯、冰帽机（中国人民解放军第六九零四工厂生产）行体表及头部降温，苯巴比妥那预防抽搐，利用Salo8000多参数监护仪持续监测肛温，控制肛温在33～35℃。

1.2.4 观察指标 观察两组患者心搏骤停后0、4、24、48、72 h血乳酸水平、格拉斯哥评分（GCS）评分变化。

1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料以±s表示，组间比较用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组血乳酸水平、GCS评分结果 复苏前后两组患者不同时间段的血乳酸水平、GCS评分比较见表1、表2。

表1 两组患者不同时间点的血乳酸水平比较（mmol／L）

表2 两组患者不同时间点的GCS评分比较（分）

2.2 两组达亚低温目标温度时间比较 实验组肛温降至亚低温目标温度（33～35℃）用时（1.23±0.35）h，对照组（3.16±0.43）h，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

脑复苏成功与否受心搏骤停时间、复苏时间、基础疾病及脑复苏开始时间等多种因素影响。医护人员可及时发现在ICU的心搏骤停情况，能立即实施心肺复苏，迅速建立有效人工气道机械通气，给100%氧气来提高肺泡内氧分压。

亚低温疗法主要的生理学基础是全身代谢的降低，当体温调节机能被完全抑制时，全身耗氧量随体温的降低而下降，通常每降低1℃，脑耗氧量与血流量即下降6.7%[2]。目前临床开始亚低温治疗时间大多选择在心肺复苏成功后，但动物实验提示降温开始越早，效果越好。有研究者将降温时间提前至自主循环恢复前，结果发现实验动物的生存率和神经系统评分均显著高于自主循环恢复后开始降温的动物[3]。国内外学者推荐头部降温的关键时刻是脑缺血、缺氧最初10 min[4]。本研究将实验组的脑部降温提前到心搏骤停10 min内开始，结果该组患者血乳酸水平、GCS评分指标的改善明显优于对照组。心肺复苏早期颈动脉输注4℃生理盐水可以直接进行大脑局部快速降温产生脑保护作用，且该组患者体温下降速度快，肛温达亚低温目标温度（33～35℃）用时较对照组短。亚低温降低代谢率，减少脑细胞及机体耗氧量，减少对能量的需求，从而可减少乳酸生成与乳酸酸中毒，减轻缺血缺氧对神经系统的损害，亚低温还可通过多种途径阻断神经细胞的凋亡过程而达到其神经保护作用，改善神经功能评分及预后。

Kim等[5]研究证实，院外心搏骤停患者复苏后现场开始快速输注4℃生理盐水能在到达医院前有效降温，不增加对血压、心率方面的影响，也不增加肺水肿的发生率。本研究实验组30例患者于心肺复苏同时颈动脉输注4℃生理盐水至应用冰毯、冰帽30 min，单人输注量（900～1200 mL），胸片示无新增肺水肿病例及其他并发症发生。因此，经颈动脉输注4℃生理盐水是心肺复苏早期进行降温脑保护有效途径。但此方法降温因需要依赖于输注量和速度而不能用于亚低温的维持，只能用于早期诱导降温，于心肺复苏成功后及时选用其他降温措施维持。

[1]Laver S，Farrow C，Turner D，et al.Mode of death after admission to an intensive care unit following cardiac arrest[J].Intensive Care Med，2004，30（11）：2126－2128.

[2]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：229－3421.

[3]Nozari A，Safar P，Stezoski SW，et al.Critical time window for intra－arrest cooling with cold saline flush in a dog model of cardiopulmonary resuscitation[J].Circulation，2006，113（23）：2690－2696.

[4]李春盛，顾伟.心肺复苏治疗新进展[J].中华急诊医学杂志，2006，15（12）：1061.

[5]Kim F，Olsufka M，Longstreth WT Jr，et al.Pilot randomized clinical trial of prehospital induction of mild hypothermia in out－of－hospital cardiac arrest patients with a rapid infusion of 4 degrees C normal saline[J].Circulation，2007，115（24）：3064－3070.

[6]付雪静.重度脑出血患者亚低温脑保护治疗的临床护理[J].长春中医药大学学报，2008，24（10）：34.

[7]Oddo M，Ribordy V，Feihl F，et al.Early predictors of outcome in comatose survjvors of ventricular fibrillation and non－ventricular fibrillation cardiac arrest treated with hypothermia：a prospective study「J」.Crit Care Med，2008，36（8）：2296－2301.

[8]刘春风.开展新的降温方法，探索低温治疗的临床价值[J].国际脑血管病杂志，2006，14（2）：84－85.

[9]Rundgren M，Karlsson T，N IN.et al Neuron specific enolase and S－100B as predict ors of outcome after cardiac arrest and induced hypotherm[J].Resuscitation，2009，80（7）：784－789.