多项指标筛选鉴别诊断恶性与结核性胸腹水诊断价值

黄 胜，周 丹，余继英，邹 刚，黄连贵

松滋市人民医院内科(湖北 松滋 434200)

胸腹水是临床常见的病症，又以恶性胸腹水和结核性胸腹水鉴别诊断较为棘手，特别是基层医院限于诊疗条件，使得早期确诊更为困难。为了充分利用基层医院现有的条件，本文针对我院能够开展的胸腹水生化项目中的8项，比较经临床或病理确诊的恶性胸腹水与结核胸腹水两组之间的每项均值，筛选出有显著差异的指标4项，再计算4项指标的灵敏度、特异度、符合率、阳性预测值和约登指数以判断它们的诊断价值，最后采取联合多项指标筛查出对临床诊断价值较大的联合指标，为基层医院临床鉴别诊断恶性和结核性胸腹水提供参考依据。

1 资料与方法

1.1临床资料2009年1月至2011年12月我院住院病人最终经病理或细胞学确诊为恶性胸腹水标本39例，经临床综合诊断包括诊断性抗结核治疗确诊为结核性胸腹水标本78例。所有胸腹水标本均做常规及生化检查。将39例恶性胸腹水和78例结核性胸腹水分为两组作为研究对象。

1.2方法选择两组胸腹水生化中的腺苷脱氨酶(ADA)、癌胚抗原(CEA)、乳酸脱氢酶(LDH)、C-反应蛋白(CRP)、胆固醇(CHO)、葡萄糖(GLU)、β2微球蛋白(β2m)和血小板计数(BPC)共8项检验指标作为观察项目。以上指标分别采用化学发光法、速率法、免疫比浊法、乳酸基质速率法、免疫比浊法、终点法、胶体金法和血液自动分析仪检测。

2 结果

2.1两组患者胸腹水8项指标检测结果8项指标中ADA、CEA、CRP、BPC等4项两组间有显著性差异，其中CEA项比较(P<0.02)，ADA、CRP、BPC等3项比较(P<0.05)。而其余LDH、CHO、GLU、β2m等4项在两组间比较(P>0.05)，差异无显著性。见表1。

2.2胸腹水ADA、CEA、CRP及BPC等4项诊断价值评估以胸腹水ADA、CEA、CRP及BPC等4项作为观测项目，对上述单项指标分别对恶性和结核性胸腹水的诊断价值进行评估，以ADA20 U/L、CEA10 ng/ml、CRP3 mg/dl、BPC300×109/L作为恶性胸腹水与结核性胸腹水的诊断界值点，计算灵敏度、特异度、符合率、阳性预测值和约登指数。从表2中数据分析显示单项检测中对恶性胸腹水诊断价值评估以CEA、ADA均衡性更好，ADA的敏感度高于CEA，但特异度明显低于CEA，但与CRP及BPC比较，ADA较CRP灵敏度、特异度的均衡性更佳。胸腹水CEA在恶性胸腹水的诊断中有很好的临床价值，其次是ADA相对较好，但其阳性预测值较低，约登指数稍低于CEA。而BPC的特异度、符合率均低于ADA，其约登指数更低，CRP显示均衡性较差，对于恶性胸腹水的诊断价值有限。同样分析处理，上述指标对于结核性胸腹水的诊断价值高低顺序依然是CEA>ADA>BPC>CRP。见表2。

表1 两组患者胸腹水指标检测结果

表2 单项及联合检测对结核性胸腹水诊断价值评估(%,n)

2.3联合多项指标检测诊断价值评估将前述四项中相对均衡性较好且约登指数相对较高的指标联合，分别以两项及三项联合后计算灵敏度、特异度、符合率、阳性预测值和约登指数5项，从而筛选出临床价值更高的联合指标。结果显示采用ADA<20 U/L与CEA>10 ng/L联合检测对于恶性胸腹水的诊断价值较高，对于结核性胸腹水的诊断价值和对于恶性胸腹水的诊断价值接近，比单项指标ADA、BPC、CRP3项指标的综合诊断价值高。采用ADA、CEA、BPC三项联合检测对于结核性胸腹水诊断价值较ADA、CEA、CRP3项联合要高，其5项统计值均高于后者，且特异度达100%，但敏感度较ADA、CEA二者联合有所下降。综上分析，对于恶性胸腹水与结核性胸腹水的鉴别诊断中，胸腹水的生化指标中以CEA和ADA的价值较大，且二者联合有更好的诊断价值，尤其是对于恶性胸腹水的诊断。

3 讨论

恶性与结核性胸腹水在没有病理及细胞学证据时的鉴别诊断是临床医生常常遇到的难题，特别是基层医院。目前尚无特异性及敏感性均较高的单一指标，一般选择多种生化指标联合以提高诊断成功率。本研究所筛查的胸腹水8项生化指标在县市一级医院基本能开展，CEA是肿瘤细胞自身产生的物质，当胸膜受到恶性肿瘤侵犯，细胞发生恶性变化时，细胞内的构成发生改变，其中CEA等物质可通过转换、分泌、脱落至胸腔，由于其分子量大，不易进入血液循环，因此恶性胸水中CEA水平升高显著[1]。同样胃肠道及肝胰等肿瘤细胞可大量合成CEA,一旦进人腹腔,同样会在腹水中大量聚集，CEA是恶性腹水定性的一个重要指标[2]。ADA是一种与机体细胞免疫功能有关的酶，广泛分布于人体各组织，尤其是淋巴细胞中。徐林发等[3]研究报道胸腔积液ADA升高对结核性胸腔积液的诊断具有较好的临床价值,与本研究一致。文献报道血小板增多与肺结核活动性呈显著相关性,并可能作为判断肺结核活动性的重要参考指标[4]，本研究亦提示外周BPC在结核性胸腹水病人升高较恶性胸腹水病人明显，进一步证实其在鉴别结核和恶性肿瘤时是一个较重要的参考指标。CRP是一种急性时相蛋白，在炎症部位存在浓集征象[5]，在肿瘤组织存在时CRP明显升高,可达正常时的10～100倍[6]，而本研究提示CRP在恶性胸腹水中上升不显著。由于恶性胸腹水以肿瘤压迫或侵犯淋巴管导致淋巴回流障碍，或肿瘤胸腹膜转移，使血管通透性增加所致为主，而非炎症反应，故CRP增高不显著且低于结核性胸腹水，与文献[1]报道一致。由于其在恶性与结核性胸腹水中均可以升高，并有一定范围的重叠，导致诊断价值有一定下降。三项指标联合以CEA、ADA、BPC联合对结核性胸腹水价值较对恶性诊断价值高，但敏感性较低，故仍提倡以CEA和ADA两项联合敏感度及特异度均较高，且价廉、方便，值得基层医院广泛开展。

[1] 熊世菊.C-反应蛋白和癌胚抗原在胸腔积液鉴别诊断中的应用[J].海南医学,2011,22(2);90-91.

[2] 李振东.联合检测五项指标对结核性与恶性腹水的鉴别诊断价值[J].交通医学,2000,14(1);39.

[3] 徐林发,祝华君,吴月建,等.腺苷脱氨酶在结核性胸水中的诊断价值[J].中国实验诊断学,2006,10(8):685.

[4] 黄胜,张林,余继英等.血小板增多对活动性肺结核的临床价值[J].临床肺科杂志,2009,14(2):149.

[5] 张秋娣,李庆云.C反应蛋白在结核性胸腔积液及恶性胸腔积液鉴别诊断中的价值[J].临床肺科杂志,2004,9(6):612-613.

[6] 蒋春灵,李金高.C反应蛋白在肿瘤临床中的意义[J].国际肿瘤学杂志,2009,36(8):99-100.