动态心电图对起搏器特殊功能监测分析

解放军305医院（北京100017） 孙亚娟 齐晓红 杜大勇

近年来，一些具有现代功能的起搏器广泛应用于临床，动态心电图不仅能够检出患者自身的心律失常，还可以对起搏器的特殊功能进行检测，判断起搏器的工作状态，在起搏器随访中具有重要的诊断价值。本文对起搏器的特殊功能在动态心电图中的表现进行分析，旨在为临床做出相应的处理提供重要的分析依据。

资料与方法

1 一般资料 选择我院于2009年1月～2011年12月植入DDD（R）永久起搏器并进行常规心电图（ECG）及动态心电图（Holter）检查的患者58例，其中男性32例，女性26例，年龄45～82（66．7±16）岁。起搏器适应证包括：显著性窦性心动过缓6例，慢－快综合征37例，房颤伴长间歇8例，Ш度房室传导阻滞4例，窦房结变时功能不良3例。起搏器型号为Medtronic Kappa系列、Sensia系列、Relia系列以及Biotronik Axios系列、Philos系列、Protos系列。起搏器的特殊功能包括：模式转换、频率应答、频率滞后、自动阈值管理、心室起搏管理、房室间期自动搜索功能。

2 方 法 58例患者分别接受心电图和24h动态心电图监测。患者先进行同步12导常规心电图描记，随后佩戴Holter记录盒。Holter采用英国牛津Excel－3型三通道＋起搏动态心电图分析系统，记录24h患者心电信息，采用起搏专用分析软件自动分析，专业人员进行人机对话纠正误差，正确判断起搏器的起搏及感知功能，起搏器的特殊功能及有关的心律失常情况。

3 数据处理 采用SPSS 12．0软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验。计数资料以百分率表示，用χ2检验，P＜0．05为差异有显著性。

结 果

1 常规心电图与动态心电图对起搏器异常情况的检测比较：58例患者中发生起搏功能异常的1例（2%），感知功能异常的18例（31%），自身心律失常32例（55%），与起搏相关心律失常8例（14%），Holter检出与起搏器相关的特殊功能42例（72%）。心电图与动态心电图检出率相比较，差异有统计学意义（P＜0．05），见表1。

2 对起搏器相关的特殊功能的检测：58例患者中，Holter检测出与起搏器相关的特殊功能包括模式转换31例（53%）、频率应答18例（31%）、频率滞后11例（20%）、自动阈值管理10例（17%）、心室起搏管理8例（14%）、房室间期自动搜索9例（14%），见表2。

3 对起搏及感知功能异常的检测：心室起搏功能异常1例，ECG及Holter均能够检测出来。感知功能障碍18例（31%），感知过度5例（8．6%），感知不良13例（22%）。

4 对起搏及自身心律失常的检测：Holter检测出自身心律失常32例（55%），包括室性早搏21例，房性早搏23例，阵发性房颤8例，心房扑动2例，短阵房性心动过速10例，短阵室性心动过速8例。与起搏相关的心律失常8例（14%），其中起搏器介导性心动过速（PMT）5例，室房逆传5例，室房分离3例。

表2 常规心电图与动态心电图对起搏器特殊功能的检测比较 （%）

讨 论

起搏器术后的动态心电图监测，是目前临床上起搏器随访中常用的方法。它不仅能够检出患者自身的心律失常及心肌缺血情况，而且还能够对起搏器的特殊功能及异常情况进行检测。用以帮助医生准确地判断起搏器状况，做出相应处理提供重要的分析依据。

1 起搏器的特殊功能：生理性起搏以及尽可能地延长起搏器的寿命，一直是起搏器设计者和临床医生追求的目标，而起搏器的特殊功能大多是基于这一点考虑。不同起搏方式可产生不同的房室及心室激动收缩顺序，导致不同的血流动力学效应［1］。通过使用滞后功能、延长AV间期、减少心室起搏，可使右室起搏最小化，给患者带来更好地血流动力学的益处［2］。①本研究中Holter观察到31例起搏模式转换，即当发生快速房性心律失常并持续存在时，从心室跟随（DDD模式）转换为心室不跟随（VVI、DDI模式）。当快速房性心律失常终止时，起搏器由（VVI、DDI）转化为DDD模式。模式转换把心房跟踪频率限制在一定范围之内，让心室起搏频率回到低限或感知频率［3］。而新式的更加符合生理功能的模式转换是从AAI（不跟随）遇到一过性房室传导阻滞出现时，将转换为心室跟随（DDD）的工作模式。起搏器模式转换的目的是使起搏活动更加符合生理情况，减少不适宜的心室起搏［4］，从而降低永久性房颤的发生率。Holter中可以监测到这种工作模式的转换。②Holter观察到动态频率滞后11例。动态频率滞后功能是为保证自身房室结优先下传，更加符合生理性起搏。Holter可见起搏周期（A－A间期或V－V间期）自动延长，以给予自身节律恢复跳动的机会。心电图表现为起搏的逸搏间期＞起搏的低限频率。③自动阈值管理12例。起搏器按时间间隔自动进行阈值检测，基本方式为起搏器逐渐降低输出电压直到心房或心室失夺获，测出起搏阈值，再按设定的倍数实时调整输出设置，在保证安全的情况下，以最小的能量输出，达到延长起搏器寿命的目的。在进行心室自动阈值检测时，有其特殊的心电图表现［5］，Holter观察到几个基础心搏之后，就有一个心房P波紧跟一个宽大畸形的QRS波。在宽QRS波尖端显示脉冲信号为备用脉冲。无论测试脉冲夺获与否，在其后110ms，起搏器会以原程控电压，发放一个备用脉冲，以确保夺获。每2个测试脉冲之间必定间隔5个窦性心律。④8例心室起搏管理（MVP），类似于AAIR起搏功能，心电图中可见P－R间期的延长，当有一个P波之后的QRS波脱落，下一个P波后会触发保护性心室安全起搏，将A－A间期延长80ms；若连续4个P波中有2个不能下传，则起搏模式由AAIR转换为DDDR。在转变为DDDR后，起搏器将按设定每1、2、4、8min…直至16hrs检测自身房室传导功能1次，若恢复自身房室传导，起搏模式从DDD（R）转为AAI（R）。⑤9例房室间期自动搜索，Holter观察到A－V或P－V间期逐渐增加，若感知到自身房室传导，则会不断调整延长值以保证AV／PV间期较自身房室传导时间略长；若在最大AV／PV间期（原始AV／PV间期＋最大延长值）基础上，16个心动周期中出现8个以上的心室起搏，则恢复原始AV／PV间期。

2 起搏器感知异常：Holter监测到18例起搏器存在感知功能异常，包括感知过度8例，心电图表现为肌电信号引起的长R－R间期，经调整感知灵敏度后，此现象消失。有10例为间歇性感知不良，心电图表现为起搏心室的融合波过多，及非正常情况下的心室安全起搏过多。经调整感知灵敏度后，此现象消失。

3 与起搏器有关的心律失常：Holter监测到5例由感知异常导致的起搏器介导性心动过速（PMT）。均由室房逆传引起，心电图可见起搏频率等于上限频率，起搏心率匀齐，在T波中可见逆行的P波。经降低起搏频率，并开启抗PMT功能，此现象消失。

4 动态心电图的检测价值：本组58例患者中，起搏器的特殊功能及起搏器的感知异常均在Holter当中检测到，而常规心电图较难捕捉到［6］。因此，这种间歇性感知异常及起搏器的特殊功能在Holter中有较高的检出率。同时，我们在分析起搏心电图时应充分地了解患者的信息，及起搏器的类型、型号、特殊功能及设置的频率参数等，更应对起搏器的特殊功能的心电图表现有较好的认知，以免将起搏器的特殊功能的心电图表现误认为是起搏器故障所致。

［1］ 于忠祥，张全发，崔长踪，等．不同起搏方式对血浆心钠素的影响［J］．陕西医学杂志，2002，31（12）：1059－1061．

［2］ 张科林，刘东武，蔡天志，等．永久性心脏起搏器植入263例并发症发生的原因及处理对策［J］．陕西医学杂志，2009，38（9）：1199－1235．

［3］ 任 洁，王智勇．双腔起搏器自动模式转换功能的临床应用［J］．中国心脏起搏与心电生理杂志，2002，16（6）：440－441．

［4］ 郭继鸿．生理性起搏的最新进展［J］．临床心血管病杂志，2008，08（24）：637－640．

［5］ 陈 岗，孙宝贵，金 炜．起搏器心室自动阈值管理功能的特殊心电图表现［J］．中华心律失常学杂志，2003，10（7）：308－309．

［6］ 李厚荣．动态心电图在评估起搏器间歇性感知功能异常的作用［J］．实用心电学杂志，2008，17（6）：429－431．