社区脑卒中高危个体筛查与干预管理模式探讨

钟 宇，李 兰，刘婷婷，余 玲，刘露霞

(重庆市渝中区大溪沟街道社区卫生服务中心 401147)

脑卒中是严重威胁中老年人健康的疾病，我国的脑卒中死亡率已经上升为单病种死亡原因的首位。社区卫生服务中心肩负着慢性病防治的重任，也是脑卒中一级预防的主要途径。传统的脑卒中一级预防模型主要是通过健康教育改变不良的生活习惯，通过危险因素治疗与控制降低发病风险。近年来卒中高危个体的筛查、干预与管理越来越被重视[1]。美国心脏病学会缺血性卒中一级预防指南2006年提出了以患者为导向的一级预防路径[2]，即通过风险评估和个体化的干预措施来降低高危个体的发病风险。国家卫生部于2009年启动了脑卒中筛查与防控工程，通过对高危个体的筛查与预防降低脑卒中的发病率和病死率，但社区脑卒中预防与控制一直缺乏明确的预防模式。本院引进国家“十一五”攻关社区脑卒中预防与控制适宜技术，开展脑卒中高危个体筛查与干预管理，现将其实施情况报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本中心于2010年4月至2011年12月对重庆市渝中区大溪沟街道辖区年满45岁以上的1 192例居民进行脑卒中高危个体筛查，男389例，女803例；均为有高血压、心血管病、糖尿病、血脂异常、超体质量或肥胖、脑卒中家族史等危险因素的易患个体。

1.2方法

1.2.1筛查手段 主要筛查手段为脑血管功能检测仪(上海神州高特医疗器械有限公司生产)。通过双侧颈动脉的最大流速、最小流速、平均流速、平均流量、外周阻力、特性阻抗、脉搏波速、动态阻力、临界压、舒张压与临界压差值等10项对脑血流动力学指标的检测，以统一的方法计算脑血管功能积分值，再根据积分值评估脑卒中风险。积分值75分以下为高危个体，分值越低，脑卒中风险越高[3]。

1.2.2干预管理措施 对筛查对象进行脑卒中预防健康教育，通过健康教育干预生活方式，并进行个体化的危险因素治疗。对筛选出的脑卒中高危个体，在上述一般干预措施的基础上，建立健康档案，进行长期干预管理。重点干预药物为脑安胶囊或阿司匹林。

1.2.3定期随访复查 根据高危个体的风险水平，每3～6个月进行1次随访，每6～12个月进行1次脑血管功能复查。随访观察的内容为主要危险因素的治疗与控制情况、脑卒中的发病情况、脑卒中风险水平的变化情况。

2 结 果

2.1脑卒中高危个体筛查情况 1 192例具有脑卒中危险因素的易患个体中，共筛查出405例脑血管功能积分值低于75分的脑卒中高危个体，其中，男114例，女291例。在脑卒中易患个体中，筛查出的高危个体占33.98％(表1)。男女积分值的分布情况，见表2。

表1 脑卒中高危个体筛查情况[n(％)]

表2 脑血管功能积分值的分布情况[n(％)]

2.2高危个体患慢性病的情况 在405例高危个体中，患有高血压98例、高脂血症47例、心脏病61例、糖尿病34例，男女各种慢性病的患病率见表3。

2.3部分高危个体脑血管其他检测情况 选择24例脑血管功能明显受损的患者进行脑部MRI或颈动脉血管彩超检测。其中4例接受MRI检查的患者中，有2例证实有多发性腔隙性脑梗死，颅内动脉硬化；1例双侧大脑多发腔梗灶及缺血灶，右侧大脑中动脉、双侧大脑后动脉硬化，局部有狭窄；另1例左额叶脑内异常信号。20例接受颈动脉彩超检查的患者中，有12例被证实有颈动脉粥样硬化斑块形成；1例为颈动脉和椎动脉硬化；2例为颈动脉内中膜增厚，内膜表面不光滑；另5例为颈动脉和(或)椎动脉阻力指数增高、血流不对称、弹性减退等。

表3 高危个体患慢性病情况[n(％)]

3 讨 论

脑血管疾病隐性期容易被患者和医务人员忽视，但一旦发生脑卒中事件就会产生严重后果。在改变不良生活习惯、治疗和控制脑卒中危险因素等一般干预措施的基础上，应用无创、简便、经济的敏感手段，早期筛查出脑卒中高危个体，进行重点干预与管理，对于进一步降低脑卒中的发病率和病死率具有非常重要的意义，也是基层医疗卫生机构在脑卒中预防中需要延伸的重要内容。

高危个体的筛查是脑卒中高危人群预防策略中的关键环节。目前基层医疗卫生机构临床上客观评价脑卒中风险的手段较少，经颅多普勒(TCD)虽然能够检测颅内血管和椎动脉脑血管血流速度以及速度派生的一些指标，提示脑血管痉挛或供血不足，但难以评估脑卒中的风险，缺乏筛查高危个体的明确指标。血管彩色B超虽然能够检查颈动脉和椎动脉的血流及血管病的病变状况，也同样缺乏评估脑卒中风险的指标。福明翰脑卒中风险积分规则按照传统的危险因素打分[4]，适合在基层推广应用，但由于人种、社会、经济、文化等差异，风险评估的准确性可能受到影响。国内将脑血流动力学应用于脑卒中高危个体的筛查已经开展了长期、深入的研究，现已建立了脑血管功能积分规则。黄久仪等[5]以脑血流动力学指标综合积分作为脑卒中的预测因子，是脑卒中的独立危险因素，其相对危险度也明显高于其他危险因素。杨渤生等[6]报道，健康人、危险因素暴露人群、卒中前以及卒中患者等各组人群的脑血流动力学检测参数呈现渐进加重的异常规律性变化。高血压、糖尿病、肥胖等危险因素暴露与脑血流动力学异常变化密切相关[7]。将脑血流动力学检测手段作为脑卒中高危个体筛查手段也进行了大量的研究与评价。黄久仪等[3]报道，脑血流动力学积分筛查脑卒中高危个体的敏感度为87.50％，特异度为67.70％，ROC曲线下面积为0.86，最佳截断点为75分。国家“十五”攻关课题组的多中心研究证实[8]，脑血流动力学积分预警脑卒中的敏感度为80.80％，特异度为67.60％，ROC曲线下面积为0.81。曹奕丰等[9]以脑血流动力学积分为主要预测因子，建立了脑卒中预测模型，其敏感度为80.70％，特异度为78.50％，ROC曲线下面积为0.85。此外，国内的几项脑卒中一级预防干预试验将脑血流动力学检测作为脑卒中高危个体的筛查工具，也证实了其良好的筛查效能。上述研究提示，在社区人群中应用脑血流动力学检测作为筛查手段，不仅具有良好的效能，同时也具有较高的可行性。

在本次脑卒中高危个体筛查中，从1 192例具有危险因素的脑卒中易患人群筛查情况看，脑血流动力学检测能将约1/3的高危个体从易患人群中筛查出来，使得重点预防的人群更集中。被筛查出的高危个体的危险因素暴露水平和其他影像学检查结果与风险评估情况具有较高的一致性，提示本筛查方法具有较高的效能。针对被筛查出的高危个体，本中心建立脑卒中预防健康管理档案，建档的主要内容包括脑卒中的常见危险因素、脑卒中风险评估结果、生活方式和危险因素的干预与治疗情况、重点预防药物的服用情况、脑卒中风险的动态评估情况、脑卒中的发病情况等。在干预管理的过程中，实施健康教育、危险因素治疗、重点药物干预相结合的综合预防措施。健康教育采取大课堂、一对一个体化教育、平面宣传资料等多种形式；危险因素治疗则以高血压、糖尿病、血脂异常的防治指南为依据；除危险因素治疗外，还给予重点药物干预，包括他汀类药物、复方中药、阿司匹林等。上述干预措施对于阻止脑卒中的发病均有重要作用。随着时间推移，还将有计划地对高危个体进行随访和复查，进行动态管理。

总之，脑卒中预防是社区医疗卫生服务的重要工作内容，但相对于其他慢性病，是一项容易被忽略的工作。在一般预防的基础上，筛查出高危个体进行重点预防，是近年来国内外共同关注的预防模式。这一模式在本中心的初步实施情况显示，具有良好的科学性和可行性，值得其他社区卫生服务中心借鉴。

[1]黄久仪.加强首发卒中高危人群的识别与预防[J].中国脑血管病杂志，2009，6(10)：505-507.

[2]Goldstein LB,Adams R,Alberts MJ,et al.Primary prevention of ischemic stroke:a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council[J].Stroke,2006,37(6):1583-1633.

[3]黄久仪，郭佐，沈凤英，等.脑血管血液动力学检测预警卒中的筛检试验评价[J].中华流行病学杂志，2002，23(5)：383-386.

[4]Wolf PA,D′Agostino RB,Belanger AJ,et al.Probability of stroke:a risk profile from Framingham Study[J]. Stroke,1991,22(3):312- 318.

[5]黄久仪，王桂清，沈凤英，等.脑血管血液动力学积分与脑卒中风险的队列研究[J].中华流行病学杂志，2003，24(2)：89-93.

[6]杨渤生，王桂清，王艳，等.从正常人到脑卒中患者不同人群的脑血管血液动力学变化规律[J].中华流行病学杂志，2003，24(2)：94-97.

[7]黄久仪，王桂清，曹奕丰，等.卒中危险因素与脑血管血液动力学因素的交互作用[J].中国慢性病预防与控制，2006，14(5)：307-310.

[8]脑卒中高危人群筛检手段全国多中心扩展性试验课题组.脑卒中高危人群筛查手段的多中心前瞻性研究与评价[J].中华流行病学杂志，2008，29(2)：105-109.

[9]曹奕丰，王桂清，黄久仪，等.脑血管血液动力学参数脑卒中预测模型的建立[J].中华流行病学杂志，2003，24(9)：798-800.