直立倾斜试验在不明原因晕厥中的应用价值研究

罗春阳，晏 勇，蔡 敏

(1.重庆市中山医院神经内科 400013；2.重庆医科大学附属第一医院神经内科 400016)

晕厥(syncope)是指由于脑灌注降低导致的发作性短暂性意识丧失，伴有姿势张力丧失而不能维持自主体位，它是常见的一种临床症状，约占急诊患者的3％～5％，住院患者的1％[1]。临床上，神经系统疾病、心血管疾病和代谢性疾病等均可引起晕厥的发生，反射性晕厥较常见，其中血管迷走性晕厥(vasovagal syncope，VVS)约占急诊晕厥患者中的41％～66％，在儿童不明原因的晕厥中约占80％[2-3]，有文献报道人群中20％～40％一生中曾发作过1次或多次VVS[4]。由于反复发作，会很大程度地影响患者的生活质量。直立倾斜试验(head-up tilt testing，HUT)在近10年来已成为诊断VVS敏感性和特异性较高的一项检查。本研究对2005～2010年入住重庆市中山医院的45例不明原因晕厥的患者进行HUT，并就HUT对晕厥的诊断价值进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2005～2010年因不明原因晕厥入住重庆市中山医院的45例患者，男15例，女30例；年龄14～52岁，平均(35.5±12.8)岁。按中华心血管病杂志编委会倾斜试验专题组的建议[5]，所有被检查者均有2次以上晕厥发作的病史，而且近期发作1次，病程时间为1个月至20年。入院后经过病史询问、体格检查及常规脑电图，必要时脑CT或MRI等检查排除神经系统疾病，通过心电图、胸片、超声心动图等检查排除器质性心脏疾患，初步诊断为“不明原因晕厥”。对照组为20例经体检未发现异常的健康者，男7例，女13例；年龄18～45岁，平均(38.6±9.3)岁。

1.2方法 本试验分为基础HUT及药物激发HUT两个部分。需征得受试者及家属同意并签订知情同意书后进行。受试者实验前3 d停用可能影响自主神经功能的药物及饮食，禁食8 h以上并在安静、昏暗的环境中进行实验。

1.2.1基础HUT 受试者仰卧于带踏板的电动倾斜床上，连接床旁心电监护仪，准备好抢救药物及抢救设备。休息10 min后进入试验，试验前记录1次血压和心率。然后倾斜检查床80°，直到出现阳性反应或完成40 min的倾斜过程。试验开始后，每5 min测量1次心率、血压、心电图，并随时对生命体征进行监测。

1.2.2硝酸甘油药物激发HUT 安静状态下，经过基础HUT检查结果为阴性者，予以舌下含服硝酸甘油0.25 mg，重复上述试验步骤，同时监测心率、血压、心电图，持续至出现阳性结果或实验时间达到20 min，即予以终止试验。如果整个检查过程中均未诱发出晕厥，或没有临床意义的症状出现，则判断为阴性。遇有头昏、心慌、出汗等症状时，随时测血压、心率和心电图变化，一旦发生晕厥，立即平卧位，密切监测，直到心率和血压恢复到试验前水平。

1.2.3阳性判断标准 试验过程中出现下列标准判断为阳性[6]：(1)血压下降，即SBP≤80 mm Hg和(或)DBP≤50 mm Hg或平均动脉压下降大于或等于25％；(2)出现窦性心动过缓(50次/分)，窦性停搏代以交界性逸搏心律，一过性Ⅱ度以上房室传导阻滞或长达3 s以上的心脏停搏。有的患者即使血压未达到此标准，但已经出现晕厥或接近晕厥，仍应判断为阳性[7]。

1.2.4分类 VVS按血流动力学改变可以分为3种类型[6]。(1)血管减压型晕厥：晕厥伴血压下降(DBP≤50 mm Hg，或SBP≤79 mm Hg，或平均动脉压下降25％)；(2)心脏抑制型晕厥：心率明显下降(≥20％)，或心脏停搏大于或等于2 s者；(3)混合型：晕厥兼有上述两型之特点。

2 结 果

观察组45例患者中，HUT阳性42例(93.3％)。其中，在基础 HUT 40 min内有18例阳性(42.9％)；24例(57.1％)在舌下含硝酸甘油0.25 mg后HUT为阳性，硝酸甘油舌下含化出现晕厥的时间为(7.4±3.1)min，17例(70.8％)平卧后血压、心率即恢复正常，有7例(29.2％)患者在10 min后才恢复。对照组20例中仅1例在舌下含硝酸甘油0.25 mg后15 min出现接近晕厥症状，予以计入阳性结果，阳性率为5.0％，与观察组比较，差异有统计学意义(P<0.01)。本组VVS患者类型以血管减压型为主，占69.1％(29/42)；混合型次之，占23.8％(10/42)；心脏抑制型最少，占7.1％(3/42)。

3 讨 论

晕厥是由多种原因引起的非单独的疾病。2004年欧洲心脏病学会(ESC)发布了晕厥诊断和治疗指南[8]，该指南将晕厥的病因分为4种类型：(1)神经系统介导的反射性晕厥；(2)心源性晕厥；(3)脑血管疾病引起的晕厥；(4)其他代谢系统疾病性晕厥。有报道在神经性、心源性以及代谢性因素所导致的晕厥被排除后，反射性晕厥仍然可占43.5％，VVS可占反射性晕厥的35.0％[9]。即使VVS对生命威胁不大，预后良好[10]，但由于经常反复发作，仍可对患者的生活和心理产生较大的危害，并且可能会在晕厥发作时导致意外伤害[11]，有研究表明患者如果有超过6次的晕厥发作史，其生活质量随发作次数的增加而下降[12]，由此可见，及时的诊断与治疗VVS，并早期预防其发作具有重要的临床意义。

VVS是临床最常见的一种无器质性心脏病晕厥类型，由于各种刺激导致迷走神经兴奋引起心率减慢及血管扩张，造成大脑半球及脑干血液供应减少而出现意识的短暂丧失，无神经系统阳性定位体征，意识障碍能自行恢复[13]，以青春期的女性常见，发病的平均年龄为35岁[10]。大多数患者在晕厥前有明显的诱因，如晨起站立、持续活动或情绪紧张等，以及一些先兆症状[14]，主要表现为头晕、恶心、面色苍白、视物模糊或黑矒，多汗、胸闷、头痛、耳鸣、腹痛等，上述症状经休息后可以消失。

VVS发病机制至今仍未完全明白，目前认为Bezold-Jarisch反射可能是引起VVS发生的主要机制。Bezold-Jarisch反射是指患者在长时间站立时，过多的血液淤积在下肢和腹腔中，回心血量减少，自主神经功能失调[15]，心动过速转变为心动过缓，血压下降，进而脑低灌注导致晕厥发作[16]。其他因素如神经-体液介质、血流动力学异常等也协同或独立参与了VVS的发生，其中公认的是5-羟色胺摄取机制[17]。

目前VVS的相关检查主要包括：脑电图、普通心电图、24 h动态心电图(Hoter)、超声心动图、HUT等检查。HUT是通过使受试者被动倾斜，激发迷走神经功能，从而导致晕厥，是目前国内外公认的诊断VVS的金标准[14]。包括基础倾斜试验和药物(如硝酸甘油等)激发试验，主要适应人群为反复发生晕厥或者单次发生晕厥的高危患者(如驾驶员、飞行员、教师、高空作业者等)。HUT特异度较高，国外文献报道可达80％～90％[15]，也有文献报道高达100％[16],但其敏感度相对较低，约为40％～50％。采用药物激发的HUT可以提高其敏感度，因此，也是近几年国际上普遍研究的热点。

副交感神经和交感神经的协调平衡状态在正常健康者试验期间变化不大，然而，VVS患者交感神经活性增强[15]，后者可能对于VVS的发作起较大作用。有研究表明异丙肾上腺素可提供外源性儿茶酚胺，促进交感神经兴奋，导致迷走神经过度反应，从而提高HUT的敏感性[17]，但由于异丙肾上腺素能够引起心绞痛发作，室性心律失常等不良反应，所以临床应用受到一定的限制。

张清友等[18]研究了儿童不明原因晕厥，发现舌下含化硝酸甘油能将HUT的诊断敏感度提高至80％左右，并且无其他较明显的不良反应。硝酸甘油舌下含化具有吸收快，不良反应少，作用时间短,容易操作等优点[19]。本试验采用基础HUT加舌下含化硝酸甘油0.25 mg，发现对VVS具有较高的阳性诊断率，是值得临床推广的VVS诊断及鉴别诊断方法。

本试验表明在不明原因晕厥患者中，VVS占绝大多数，其中血管减压型最为多见[20]，故HUT检查结果对临床治疗具有指导性意义。但由于本实验样本量较少，所以诊断结果仍有一定的假阳性率，需要结合临床进行鉴别。有文献报道对于有明显的晕厥原因或者晕厥前有头晕、恍惚、恶心、面色苍白等先兆症状者，尤其是青春期的女性，经详细的神经系统及心脏检查未发现异常者，考虑VVS的可能性大，需要给予治疗[12]。

HUT由于其特殊的作用机制，虽然一般说来相对安全，但是必须严格掌握禁忌证和常见不良反应的防治。对于反应严重的患者，特别是心脏抑制性患者仍存在一定的危险性，因此，临床表现典型的患者应避免做HUT。对于高度怀疑VVS但又不能排除病态窦房结综合征、房室传导阻滞时应先进行电生理检查。在进行试验之前须备好急救药物以及心肺复苏设备，并进行全程监测。

总之，本文认为HUT对VVS的诊断具有重要意义，并且可以对VVS进行初步的分型，指导临床确定治疗方案。

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