损害控制外科在连枷胸的应用和护理

2012-01-03李永秀向生娟

重庆医学 2012年26期

肖霞，李永秀，向生娟

(重庆市急救医疗中心创伤科 400014)

损害控制外科(damage control surgery,DCS)自20世纪90年代初提出，先用在腹部创伤和疾病，逐渐扩大到外科各领域。此原则基于严重创伤和疾病时患者常合并低温、酸中毒和凝血障碍，即致死三联征(lethal triad)，若急诊强施复杂手术，病死率和并发症率极高。故将治疗分为3个阶段：(1)初始简化手术。仅止血、阻断污染和简单固定以避免继发性损伤。(2)ICU治疗。纠正循环、呼吸和其他生理扰乱，尤其致死三联征。(3)确定性手术(48 h后)。DCS的应用，明显提高了危重患者抢救成功率[1-3]。在此背景下，本科将DCS用于连枷胸合并严重多发伤的治疗和护理，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2002年1月至2011年12月本院需要作胸壁固定的连枷胸、且合并有胸部以外多发伤、损伤严重度评分(ISS)≥16的患者187例，男148例，女39例；年龄15～86岁，平均38.3岁。院前时间小于1 h 63例(33.7%)，1～6 h 103例，>6 h 21例。交通伤106例，高处坠落38例，坍塌27例，撞砸16例。均合并胸部以外多发伤，ISS值25～66，平均38.92；全组来院均有休克，出血量900～7 000 mL。肋骨骨折数3～18根，平均(6.2±2.1)根。前壁型连枷胸36例，侧壁型151例；左侧98例，右侧57例，双侧32例。全部合并肺挫伤，合并血气胸116例，钝性心脏损伤67例。胸以外合并伤：腹部脏器损伤98例，颅脑损伤33例，脊柱、骨盆和四肢骨折66例。将187例患者根据治疗方法不同分为3组：DCS组(初期肋骨悬吊牵引，延期内固定)66例；对照A组(单一悬吊牵引)70例；对照B组(早期肋骨手术内固定)51例。3组间在性别、年龄和治疗前主要病情参数上比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治疗方法 DCS组：(1)初期治疗。选择浮动胸中心1～2根肋骨用巾钳做悬吊牵引，重量以反常呼吸消失为度。(2)ICU治疗。致命伤处理后，进入ICU纠正循环、呼吸扰乱和致死三联征。(3)确定性治疗。肋骨手术内固定，用Judet架、钢板、钢丝或克氏针。对照A组：入院即采用上述方法做肋骨悬吊牵引，持续3周。对照B组：入院急诊做肋骨手术内固定。3组均在入院时同时治疗肺挫伤。少量血气胸穿刺抽吸，中量以上置胸腔闭式引流。合并伤行相应手术和非手术治疗。

1.2.2护理干预

1.2.2.1肋骨悬吊牵引护理检查支架、滑轮和牵引绳等是否灵敏。用液体瓶代替法码，增减盛水调整牵引重量，达到胸壁塌陷改善和反常呼吸消失又不至过度提起。定时改变体位，避免压疮形成。每天2次用聚维酮碘消毒牵引伤口，避免巾钳滑脱，钳柄用胶布缠绕固定。注意呼吸音，防钳尖刺入胸膜引起气胸。

1.2.2.2ICU阶段护理低体温用升温毯、热水袋，大量输血输液经升温篮加热至38 ℃输入；根据血气分析输足碳酸氢钠溶液，输入酸化库血时增加碱液补入；补充凝血因子，包括新鲜冷冻血浆(FFP)、冷沉淀和血小版等。做好合并伤术后护理，剖腹术后警惕腹腔高压症(IAH)/腹腔间室综合征(ACS)。监测膀胱压，超过25 cm H2O及时报告医生。观察有无漏诊的合并伤。

1.2.2.3肋骨内固定术后护理指导自控镇痛泵(PCA)的使用。观察胸/腹式呼吸动度、频率和血气分析。仍有胸壁塌陷或反常呼吸者，再做3～5 d悬吊牵引或正压通气。

1.2.2.4肺挫伤护理呼吸物理治疗护理(气道管理)：给氧、用祛痰剂和高频雾化吸入，鼓励和协助咳痰、体位排痰、吸痰，痰较多时吸痰管插入气管(过声门时令发声)刺激咳嗽，吸痰5 s后经气管给氧10 s，总吸痰时间小于2 min；痰液稠厚时用糜蛋白酶灌洗稀释。为避免疼痛限制咳痰，用PCA 1～3 d，然后口服非甾体类止痛药3～5 d。需要时气管切开和纤维支气管镜吸痰；并执行气管切开、纤维支气管镜护理常规；鼻管给氧未纠正的低氧血症，出现急性肺损伤(ALI)[氧合指数(OI)≤300 mm Hg]/ARDS(OI≤200 mm Hg)或肺不张时，做呼吸机治疗；机械通气时注意有无诱发张力性气胸，防止管道扭曲和人机对抗，严格无菌技术以减少呼吸机源感染。休克纠正即限制水、钠，输液量小于1 500 mL/d、含钠液小于500 mL/d、输液速度小于40滴/分。用激素和利尿剂3～5 d；并预防性用抗生素。肺挫伤吸收后指导患者深呼吸、吹气球或水瓶，促进肺复张。

表1 3组患者治疗前后呼吸指标比较±s)

1.2.2.5心理护理对呼吸困难和疼痛所致焦虑与恐惧做疏导；悬吊牵引、胸腔引流、纤维支气管镜吸痰、气管切开、插管呼吸机操作和手术前，解释治疗意义，取得患者配合。

1.2.3疗效比较和随访 3组均在入院时和胸壁固定后1～6 h分别记录呼吸频率和做血气分析，计算OI(OI=PaO2/ FiO2)。组内比较治疗前后呼吸指标差别，组间比较治疗后呼吸指标差别、辅加措施治疗例数、ICU滞留日和住院日、主要并发症和病死率。存活例随访3个月以上，包括CT扫描和肺功能测定。

2 结果

共施行肋骨悬吊牵引136例(双侧23例)、手术内固定117例(92例使用Judet架，平均3.8个/例)；锁骨内固定33例，胸骨内固定19例；气管切开48例，纤维支气管镜检查61例(最多11次)，呼吸机治疗39例(均1周以内脱机)；胸腔引流103例，纵隔引流8例。剖胸手术25例。

本组患者通过将DCS用于连枷胸合并严重多发伤的治疗和护理，取得较好的效果。DCS组66例中，65例(98.5%)痊愈出院，仅1例死于合并伤。全组187例中主要并发症：肺部感染32例，肺不张38例，ALI 20例，ARDS 19例。187例死亡22例(11.76%)，死于ARDS 13例(占死亡总数的59.1%)、呼吸机致张力性气胸2例、大咯血1例、心源性休克3例、颅脑损伤2例、肝脏损伤大出血1例。随访3个月至2年，后遗限制性通气障碍5例。3组患者治疗前后主要参数比较见表1～4。

表2 3组患者需要辅加治疗比较[n(%)]

表3 3组患者平均ICU滞留日和住院日比较±s,d)

表4 3组患者并发症和死亡率比较[n(%)]

3 讨论

3.1DCS在连枷胸合并严重多发伤时应用价值连枷胸多同时有肺挫伤，因严重通气障碍、常合并多发伤，病死率达10%～20%[4]。治疗和护理包括肺挫伤处理和浮动胸壁固定两个方面[4-5]。固定方法有外固定和手术内固定两种。肋骨悬吊牵引虽为一古老方法，但控制浮动胸、改善呼吸困难和低氧血症的作用毋庸置疑；塌陷胸时效果甚至优于内固定。缺点是持续牵引须3周，才能达到胸壁基本稳定。这就带来长期卧床和体位改变困难，肺部和泌尿系感染、下肢静脉血栓和压疮等并发症增加，ICU滞留时间和住院日也延长。近年来，肋骨手术内固定越来越多被接受，固定效果肯定，并缩短卧床时间和减少相应并发症[4-13]。但严重多发伤时，患者常有失血性休克和致死三联征，以及其他致命伤需首先处理。这种情况下，急诊手术肋骨内固定会明显增加病死率和并发症。临床还发现有的急诊内固定术后低氧血症反加重，本组1例用8个Judet架作内固定后出现ARDS，OI由术前的442 mm Hg急剧下降至165 mm Hg，气管切开加胸壁悬吊牵引后2 h，回升至426 mm Hg。另1例外院急诊内固定用9个Judet架，术后肺不张、真菌性肺炎和真菌血症，转本院经长时间治疗获救，但随访遗留中度限制性通气障碍。以上表明手术时机不当使患者难以耐受打击，手术创伤使胸壁顺应性下降；尤其固定肋骨过多、剥离范围广时，非但不能获得治疗效果，反加重病情。而按DCS原则将内外固定结合，早期暂时外固定，处理致命合并伤和纠正休克后，再做手术内固定，既提高生存率和减少并发症，又避免了单一悬吊牵引需长期卧床的问题[5]。表1～4显示，OI在DCS组和对照A组均于治疗后显著提高(P<0.01)，而对照B组改变较小。病死率、并发症，呼吸机、气管切开和纤维支气管镜治疗例数，平均ICU和住院时间，均为DCS组最低、对照A组次之、对照B组最高(P<0.01)。

3.2护理干预重点

3.2.1做好气道管理，改善通气障碍肺挫伤引起的低氧血症和ARDS是主要致死原因[4-5,14]，本组占59.1%(13/22)。肺挫伤主要病理改变为渗出、水肿、充血、出血，护理宗旨为做好呼吸物理治疗，清除分泌物和促进水肿吸收，防止低氧血症、继发感染和肺不张；合并脑损伤时可兼有中枢性和周围性呼吸衰竭，更应充分保障通气，结合脱水治疗[4-5,15]。肋骨骨折和内固定术后疼痛限制呼吸、咳痰，应指导患者正确使用PCA治疗，以疼痛评分3～5分为目标[8-9]。本组多用静脉泵，少数术后保留硬膜外泵。机械通气时注意伤侧呼吸音和气管有无移位，避免压力过大诱发张力性气胸，本组2例导致死亡，教训深刻。通气时间宜3～5 d，以减少并发症；停机吸痰前后设置FiO2100%充分给氧，每次吸痰不超过15 s[16]；气管插管留置超过3 d者应改气管切开，无论插管或切开，保证24 h有效湿化液量大于200 mL，雾化吸入1次/4 h[15]。

3.2.2纠正呼吸、循环扰乱及致死三联征的同时，注意发现漏诊的合并伤对钝性心脏损伤须格外警惕，国外报告发病率在钝性胸部创伤中达15%～25%，连枷胸中则更高，尤其前壁型[5]。本组中高达35.8%(67/187)；1例合并心脏扭转和广泛心肌挫伤，迅速死于心源性休克；其他学者也注意到这一危险合并伤[9-10,16]。因此，连枷胸时应注意有无提示心脏压塞之Beck三联征的出现，连续监测心电、心肌酶谱和肌钙蛋白，需要时做超声心动图检查。

3.2.3内固定术康复指导术前训练腹式呼吸，尤其女性患者；术后指导深呼吸、吹气球，或用呼吸训练器。做肢体被动运动，术后当日从手的活动，循序渐进到2周时上肢较大幅度运动，避免遗留胸廓动度限制[8- 9,13]。Judet架和钢丝捆扎等方法可能致远期肋间神经痛[5-7]，需加强健康教育，做好长期随访，为手术方法和材料改进提供依据。

3.3某些传统胸壁外固定方法存在的问题一些陈旧方法如宽胶布、棉垫加压和弹性胸带等，以缩小胸腔容量、牺牲通气和限制咳痰为代价，来追求减少呼吸和咳嗽时的疼痛，必将增加肺不张和感染并发症发生，不宜再使用。本文也不主张机械通气用作反常呼吸的“正压气体内固定”，理由为：(1)肺挫伤和肋骨骨折基础上，正压呼吸增加延迟性血气胸发生机会；(2)胸壁固定需3周，如此久的机械通气必使并发症大增，数日即拆除的机械通气并无“内固定”价值。呼吸机指征应主要是鼻管给氧不能纠正的低氧血症，甚至出现ALI/ARDS，或顽固性肺不张[5]。

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