椎动脉CTA在后循环缺血中的临床应用价值

吴晓莉,杨 华,先世伟,刘 鲁,张知贵

(1.重庆市巴南区人民医院放射科 401320；2.第三军医大学新桥医院放射科，重庆 400037)

后循环缺血(posterior circulation ischemia,PCI)是临床的常见病，约占脑血管缺血性卒中的20%[1]。临床上常将PCI视为缺血性脑血管病的一个亚型[2]。按照缺血的程度和持续时间，PCI可分为短暂脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)和脑梗死。椎-基底动脉供血不足是其常见的病因之一。全面而准确地了解椎基底动脉的供血情况对PCI治疗方案的选择具有重要意义。经颅多普勒、脑干诱发电位等在诊断PCI上具有一定的价值，但其属于间接诊断，干扰因素较多，因而实际临床价值有限。DSA虽然被视作是检测血管疾病的金标准，但由于DSA为有创检测方法，有一定的风险，且价格昂贵，使其临床应用受到限制。近年来，随着多层螺旋CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)的应用，不但能够显示血管本身的病变，还能同时评价血管周围的情况，为PCI的病因诊断提供了一个可靠的检测方法。本文对巴南区人民医院临床诊断为PCI的100例患者的CTA资料进行回顾性分析，探讨CTA在PCI诊断中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2009年4月至2012年2月在巴南区人民医院临床诊断为PCI的100例患者行椎动脉CTA检查，其中，男47例，女53例；年龄42～88岁，平均65岁。患者均以头晕、眩晕，肢体或头面部麻木、感觉异常，步态不稳或肢体共济失调、跌倒发作等症状就诊。所有患者均没有明显心、肺及肾功能异常。检查过程中患者制动不良、金属假牙不能取出及术后患者有金属内固定物影响观察的患者均不作为观察对象。患者本人及其家人签署知情同意书，并解释检查过程中的注意事项。

1.2方法

1.2.1检查方法 采用美国GE16层螺旋CT(BrightSpeed)机，患者仰卧于检查台，头固定于头架内。CTA扫描参数：120 kV，300 mA，螺距1.375∶1，层厚1.25 mm，层间距0.625 mm，扫描从主动脉弓平面至鞍上池平面。使用MEDRAD双筒高压注射器从肘静脉注入非离子对比剂(碘帕醇370)80～100 mL，速率3.5～4.5 mL/s,注射前先用20 mL对比剂做预试验，以C2～3椎间隙为中心层面行同层动态扫描，利用时间-密度曲线确定其强化峰值时间，以其强化峰值时间作为延迟时间做CTA扫描。扫描所得数据经ADW 4.4工作站处理，观察其最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、容积再现(volume rendering,VR)、多平面重建(multiplanar reconstruction,MPR)及曲面重建(curved planar reformation,CPR)。

1.2.2图像分析与测量 将椎基底动脉分为5段：颈段、横突孔段、枕段、颅内段及基底动脉段进行分析。通过CTA观察椎动脉的走形情况，是否有解剖变异，有无全程或局限性迂曲或折曲；斑块的形成及其形态学特征；判断有无狭窄以及椎动脉周围组织对椎动脉的压迫情况。因椎动脉大多呈椭圆形，横矢径相差约0.1 mm,因而取其横径进行测量。椎动脉狭窄的判断参照如下标准[3]：一侧椎动脉内径小于3.0 mm；无症状者内径控制在2.8 mm以下；或病变段血管直径为正常管腔的70%以下，其中整支血管内径均较对侧细小，没有局限性狭窄等视为发育变异。先天变异以变异血管支计数，斑块、狭窄及压迫情况均以受累节段进行计数。所有资料均由两名有经验的放射科医生独立分析，对意见不一致的图像由两名医生协商达成一致。

2 结 果

在100例患者中，椎基底动脉CTA表现正常者9例，椎动脉异常91例。91例患者182支血管中，血管纤细67支，典型右侧椎动脉纤细的VR图像显示右侧椎动脉较左侧明显细小(图1)；走行及开口异常56支，以左侧为多， 典型椎动脉起始变异的MPR显示左侧椎动脉开口于主动脉弓(图2)。在总计910段血管中，椎动脉先天性变异123支；椎动脉闭塞3段，典型左侧椎动脉闭塞患者 MIP显示左侧椎动脉颈段下份未见显影(图3)，横断位C5椎体水平左侧横突孔未见椎动脉显影(图4)。粥样硬化狭窄142段，典型椎动脉粥样硬化狭窄MIP显示左侧椎动脉起始部混合性板块，管腔中度狭窄，C5、6左侧钩椎关节增生伴椎动脉狭窄(图5)；所有病例颈椎均有不同程度骨质增生，其中增生骨质压迫椎动脉至血管狭窄135段，典型椎体骨质增生压迫 MIP显示颈椎钩椎关节骨质增生，C4、6椎体右侧横突孔水平椎动脉受压、推移，表现为受压局部血管弯曲，管腔变窄(图6)。血管病变的性质、数量及部位见表1。

图1 纤细的右侧椎动脉VR图像

图2 椎动脉起始变异的MPR图像

图3 左侧椎动脉闭塞MIP图像

图4 左侧椎动脉闭塞MIP图像(C5椎体水平)

图5 椎动脉粥样硬化狭窄MIP图像

图6 骨质增生压迫MIP所致的椎动脉狭窄图像

3 讨 论

正常双侧椎动脉的血流量为200 mL/min,相当于全脑血流量的1/5,椎动脉硬化和颈椎退变会引起椎动脉不同程度狭窄，导致后循环血流量下降，当椎动脉供血降低到一定程度，可出现相应的脑缺血症状，大多以眩晕为首发症状，部分病例可伴有肢体麻木、感觉异常，共济失调、跌倒发作等，症状可缓解、复发，反复发作。

动脉粥样硬化是导致PCI的重要原因[1]。椎动脉起始部是发生动脉粥样硬化最常见的部位，其次是椎动脉颅内段及基底动脉。颅内段椎动脉及基底动脉虽然没有弯曲，但在起始点、终点及分支处血液汇聚形成涡流，容易损伤血管内膜而形成粥样斑块。病理基础为椎动脉起始部、椎动脉颅内段及基底动脉变性、内中膜增厚、钙化和纤维组织增生后形成的粥样斑块[1,4-5]。VR表现为血管局部狭窄，管径小于邻近段正常血管，多方位观察，对偏心性或向心性狭窄能准确显示，能准确测量狭窄段的长度；MPR能准确地显示狭窄局部的粥样斑块和钙化，对了解斑块的范围及评估斑块的稳定性具有一定的价值。椎动脉的先天变异发生率较高，本组病例发现椎动脉纤细67支，椎动脉走行异常56支，以左侧为多，主要表现为左侧椎动脉直接起自主动脉弓[6]，与文献报道接近[7]。椎动脉变异大部分并不引起临床症状，往往在检查其他病变时偶然发现。但也有作者认为变异血管同样是引起PCI的原因之一[8-9]。范丙华等[10]将椎动脉纤细分为真性纤细和假性纤细，真性纤细为先天发育异常；假性纤细则由于颈部交感神经节受激惹而产生强烈的缩血管作用，使椎动脉发生痉挛。从血流动力学分析，一侧椎动脉发育纤细将导致血流速度降低、血流阻力增高，是PCI的解剖基础。一般情况下，一侧椎动脉变细不足以引起显著的后循环供血不足，但当对侧不能代偿时，就会出现一系列后循环供血不足症状。Chaturvedi等[11]指出，发育细小的椎动脉较正常侧更易发生动脉粥样硬化，从而诱发或加重后循环供血不足。椎动脉在上行过程中不进入第6颈椎横突孔而是从第5、4、3、2横突孔进入，也可进入第7横突孔。起始段走行异常客观上造成椎动脉游离段过长或形成折曲，不能得到横突孔的有效保护，当颈部旋转时容易引起后循环的TIA。近年来，随着多层螺旋CTA的广泛应用，椎动脉型颈椎病发病率逐年上升。椎动脉颈段固定在横突孔内，在椎体两侧上行，紧邻钩椎关节，因而，关节的骨质增生往往会压迫椎动脉引起椎动脉的迂曲、狭窄。Part等[12]报道钩椎关节突的顶点与椎动脉的距离仅为0.8～1.6 mm,在C2～3处最小，C4～5处最大。Braheim等[13]在干燥人体颈椎标本上，测得钩椎关节突的外上缘与横突孔距离很近，平均仅为1.4～3.3 mm,由于这种解剖结构特点，老年人C5～6、C4～5、C6～7钩椎关节增生很容易造成椎动脉受压，导致椎动脉推移、折叠，使血流减缓，易发生管腔狭窄，当对侧椎动脉不能代偿时，即可出现椎-基底动脉供血不足。在本组病例910段血管中，有135段出现钩椎关节压迫，可见，钩椎关节骨质增生压迫椎动脉在PCI中占有很大比例。VR图像能从整体了解椎体的骨质增生情况，结合MPR,尤其是CPR能精细显示局部增生骨质的压迫情况，通过结合横断面、冠状面及CPR图像，能准确地显示增生骨质的方位及程度，为治疗方案的确定提供更直观的解剖证据。

综上所述，椎动脉多层螺旋CTA是一种新的无创的血管成像技术，能清晰、直观、多角度、快速同时显示椎-基底动脉和颈内动脉的形态、走行、分支及其侧支循环的情况，以及横突孔和钩椎关节等结构的改变。对椎动脉起始部狭窄的显示甚至优于DSA[14]。同时，结合靶重建技术，CTA可以分析斑块的性质，能够更全面地评价PCI的病因[15]。对PCI性眩晕治疗方案的选择及预后判断具有较高的临床应用价值。

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