FOCUS超声刀和传统手术在胸大肌肌皮瓣制备中的比较及临床价值

彭汉伟， 郭海鹏， 刘木元， 杨熙鸿

超声刀的出现是现代外科技术的巨大进步。其具有凝闭血管功能强、工作温度低、烟雾少、不需结扎等特点[1]，被广泛应用于腹腔镜和甲状腺、乳腺外科[2-3]。FOCUS超声刀的剪刀式设计和双喙刀头结构使其更适合于开放外科手术。胸大肌肌皮瓣(pectoralis major myocutaneous flap, PMMF)是头颈部缺损修复中最常使用的组织瓣之一[4-6]。胸大肌肌纤维发达，血运丰富，运动神经支配丰富，使用钢刀或者电刀切割往往出血较多，结扎多，肌肉收缩明显，易于发生副损伤。我科自2009年1月开始使用FOCUS超声刀进行PMMF制备，发现比传统手术方法有明显的优势，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象 2009年1月至2011年6月采用FOCUS超声刀行PMMF制备16例。其中男性11例，女性5例。年龄32～78岁，中位年龄54岁。病理诊断鳞癌14例，腺样囊性癌和黏液表皮样癌各1例。原发部位为：舌5例，口底4例，下咽3例，颞部皮肤2例，下牙龈1例，腮腺1例。均行原发灶根治性切除+同侧或双侧颈淋巴结清扫术。16例均采取综合治疗方案：术前化疗7例，无术前放疗，术后放疗10例。原发灶切除后缺损面积为(6～9)cm×(7～15)cm。

以上述16例为研究组，采用病例对照研究的方法，选取2007年6月至2008年12月采用传统手术方法行PMMF制备者15例作为对照组。对照组15例中男性10例，女性5例。年龄45～81岁，中位年龄52岁。病理诊断鳞癌11例，黏液表皮样癌、骨肉瘤、软骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤各1例。原发部位为：舌5例，口咽4例，下牙龈3例，下颌骨2例，腮腺1例。治疗方案：术前化疗4例，术前根治性放疗未控2例，术后放疗9例。原发灶切除后缺损面积为(6～10)cm×(6～14)cm。

1.2 手术方法 手术均在气管切开全麻下完成。先行单侧或双侧颈部淋巴结清扫，再行原发灶根治性切除，切缘冰冻确认病理阴性后完成肿瘤切除术。缺损创面待修复。PMMF的制备：根据原发灶缺损的位置、大小和离锁骨的距离确定PMMF皮岛位置和面积。皮岛均设计于同侧乳晕内侧，皮瓣远端包含部分腹直肌前鞘上部。皮岛设计成梭形以便于供区直接拉拢缝合。先用电刀(功率在20瓦左右)从皮岛外侧直接切开皮肤和皮下组织，向外翻瓣至胸大肌外侧缘筋膜。继而切开皮岛远端和内侧，向内翻瓣至胸骨旁，完全显露胸大肌轮廓。用FOCUS超声刀钳夹切断胸大肌的肋骨附丽，由胸大、小肌间隙向上分离，于胸大肌深面探查明确胸肩峰动脉胸肌支的位置后，用FOCUS超声刀在血管蒂外侧1～2 cm处钳夹完全切断胸大肌肌纤维组织，直达胸大肌锁骨部，仅保留血管蒂与其周围的筋膜，至此已经形成PMMF。因胸大肌锁骨部肌块最厚，锁骨部掩盖胸大肌的血管神经蒂，切开胸大肌后，待血管蒂部转移后再将切断的胸大肌原位缝合。松解血管蒂部则采用电刀或钢刀进行精细解剖。根据PMMF转移至供区后的张力情况决定血管蒂是否经锁骨下隧道通过。

传统手术制备PMMF的方法与FOCUS超声刀基本相同，不同之处在于手术全程主要使用电刀和钢刀。切断胸大肌肌纤维时使用电刀会导致肌纤维强烈收缩影响手术，因此我们采用钳夹-切断-缝扎的传统外科技术切断肌纤维。

组织瓣制备完毕后向上转移到达受区，与受区组织分层缝合，并根据受区的需要将组织瓣作一定塑形。胸壁继发缺损区直接拉拢缝合或者采用邻位皮瓣转移错位缝合。常规放置胶管引流1根。

1.3 评价方法 评价内容包括PMMF制备时间，术中出血量，术后引流量，皮瓣存活率和供区并发症等指标。全组PMMF的制备和缺损修复均由笔者完成，手术记录分开书写，制备过程中的出血量评估均有记录可查。

1.4 统计学方法 采用SPSS12.0统计软件包进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 结果

两组术后供区均无出血和切口感染等供区并发症发生。两组主要临床参数比较见表1。超声刀组PMMF平均制备时间较传统手术组缩短12.9 min(22%)，术中出血量减少26 mL(40%)，均P=0.000。超声刀组术后引流量略少于传统手术组，但两组比较差别无统计学意义(P=0.086)。超声刀组中有1例发生皮瓣远端部分坏死，口底瘘形成，经清创处理后延迟愈合；传统手术组有2例发生皮瓣边缘部分坏死，1例为舌缺损修复，1例为颞部软组织缺损修复，均经保守治疗后愈合，无需外科干预。两组皮瓣存活率相近(87.5% vs.86.7%，P=0.600)。

表1 超声刀组和传统手术组临床参数比较

3 讨论

局部晚期头颈部癌的手术切除往往会遗留下较大的缺损而需要一期修复，一方面可以覆盖创面使其愈合，另一方面又可以最大程度重建缺损部位的功能。尽管各种游离组织瓣广泛应用在头颈部肿瘤术后缺损的修复重建中，并且显示出明显的优势，但他们并不能完全取代带蒂组织瓣的作用。作为最早用于修复头颈部缺损的肌皮瓣之一的PMMF，由于其独特的优点至今仍被广泛的应用着[6]。PMMF的优势在于[6-7]：(1)提供的组织量大，可以修复体积和面积较大的软组织缺损，甚至是复合组织缺损；(2)多制备成带蒂肌皮瓣，制备相对简便，术中无需变换体位，并且不需要行血管吻合；(3)供区多可直接拉拢缝合；(4)由于不需要受区血管准备，因此对头颈部根治量放疗后肿瘤复发或放射性溃疡的修复是游离组织瓣所无法替代的[8]；(5)胸肩峰动脉的解剖恒定，肌皮穿支丰富，肌皮瓣的成功率较高。当然，PMMF也存在一定的缺陷：(1) PMMF肌蒂肥厚，修复后颈部或者受区有时较为臃肿；(2)肌皮瓣切取继创面缝合后会影响乳房的对称性[9]，一定程度上会影响肩部活动功能；(3)血管蒂虽长，但仍有限制，PMMF不适合远隔部位的修复。

文献报道PMMF的成功率约为90%～95%，略低于前臂皮瓣[5, 10]。从技术上讲，造成PMMF坏死或者部分坏死的主要原因包括：皮肤与肌肉间穿支血管的撕脱或损伤；血管蒂骑跨于锁骨上可能造成血管蒂的受压；通过锁骨下隧道时可能发生撕脱伤；受区部位较远时血管蒂可能有张力或者扭转。对于PMMF制备技术的改良主要集中于解决上述问题[10]。

实践中我们发现，采用传统手术方法制备PMMF时在切断血管蒂两侧胸大肌肌纤维形成肌蒂的时候往往出血较多。主要是因为使用电刀切割时肌纤维断裂端虽可形成干痂，但是由于电刺激可造成肌肉的强烈收缩从而影响手术的精确性，有时肌间血管还会缩入肌间造成术中出血增多甚至术后出血，需手术探查；采用钳夹-切断-缝扎的方法又较为耗时，而且创面会遗留线头异物，不利于伤口愈合。超声刀的出现较好地解决了上述问题。

超声刀凝血功能强，蛋白凝固后可以切断和封闭3 mm直径的血管，避免了伤口内结扎的线头异物[11]。手术创伤小，恢复快，符合现代微创外科原则。更重要的是，由于无电流刺激，胸大肌在被切割的过程中不会产生收缩，可避免血管缩进肌间，而且血管凝闭作用确切，因而术中出血少，耗时短。本研究中超声刀组术后引流量略少于传统手术组，无发生术后供区出血，说明使用超声刀制备PMMF是安全可靠的。我们的体会是，使用超声刀切割无肉眼可见血管的肌肉时可使用高功率档，钳夹力度稍大，以加快切割速度；而凝闭血管时宜使用低功率档，必要时分次多段凝闭，以保证止血妥当。另外，超声刀头温度相对低，能较好地保护血管蒂。然而，本组在解剖血管蒂时还是以电刀/钢刀为主，因为解剖血管蒂部位时肌肉收缩不明显，而且使用电刀/钢刀可以进行更为精细的操作。

FOCUS超声刀的手柄采用剪刀式双喙刀头设计，符合人体力学特点，使用起来更为方便；其功率为其他超声刀头2倍，因而其组织切割速度更快，这些优点使得超声刀在PMMF制备过程中具有传统手术所无法比拟的优势。笔者在初期曾经使用CS 14C和ACE 23P超声刀头进行PMMF制备，发现他们在角度变换、钳夹力度控制、钳夹组织量方面都不如FOCUS超声刀头。

综上所述，与传统外科技术相比，使用FOCUS超声刀制备PMMF具有缩短手术时间、减少术中出血量的优势，不影响手术安全性和皮瓣存活率，符合现代微创外科原则，值得推荐。

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