重塑理性信

　　随着社会进步和心理学知识的普及，学生的心理健康教育越来越受到学校和社会的重视。下面通过一个案例来说明，一些心理问题看似严重的学生经过正确的心理咨询和治疗，可以很快恢复正常的生活和学习，再次扬起前进的风帆。
　　一、个案基本资料
　　小枫（化名），18岁，在校学生，从上学期开始，小枫认为凡在学校用了的东西都很脏，若有同学碰了她的衣服一下，她就会用手反复拍打碰过的地方，反复清洗衣服。自己也认为没有必要洗，但又控制不住，为此非常苦恼。晚自习结束后，她要把课桌上的每本书擦好几遍才整齐地放进抽屉，对于自己说过的每句话，都反复回想是否说错。晚上常常失眠，白天上课没精神，成绩下降，产生厌学心理，为此到校心理咨询室寻求老师帮助。
　　二、背景信息收集
　　小枫的父母都是初中文化，但对待孩子要求很严格，这使得她养成了从小做事就很仔细、很要强、内向的性格，不爱运动，成绩一直很好，在班上担任学习委员，是父母、老师眼中的乖孩子、好学生。在上学期一次月考中，各科发挥都很好，只是在考数学科目时，有一道题目比较难。当时她无意地抬了一下头，正好看到坐在左前方的同学小王，天非常热，小王人又胖，一下子让小枫产生了一种油滋滋的莫名恶心感，让她感到很难受。因为是在考试，她马上告诉自己应该集中精力思考问题，可是无论怎么努力，那道题她始终没有做出来。等到成绩揭晓时，小枫却发现小王同学的分数很高，并做出了这道题。由于这次考试成绩有些下降，她受到了老师批评，于是又想到那种油滋滋的恶心感觉，想到了小王怎么会在那么恶心的情况下还能解出这道题。自此，只要小王碰到她，她就会反复地擦洗被碰到的地方。她也知道这种想法很对不起小王，说心里话，小王其实也没这么难看，也没这么胖，只能说稍胖一些，所以小枫拼命想改变那种不正常的想法和做法，却无法控制自己。自此以后，小枫越是想应该心胸宽阔，心里越是觉得难受，还一直思考：小王为什么长得这么难看？同时心里还伴随着强烈的恶心感。老师讲的课根本听不进去，后来发展到对在学校用过的东西都觉得很肮脏，很恶心，要反复清洗好几遍，心里难受极了。现在小枫最讨厌学校，惧怕考试，并拒绝上学。
　　三、症状诊断与分析
　　根据求助者的行为表现及症状，并依据《ICD-10精神与行为障碍分类-临床描述与诊断要点》中“F42强迫性障碍”的诊断标准：“强迫思维是以刻板形式反复进入患者头脑中的观念、表象、或冲动，它们几乎总是令人痛苦的。”诊断要点：（1）必须被看作是患者自己的思维或冲动；（2）必须至少有一种思想或动作仍在被患者徒劳的加以抵制；（3）实施动作的想法应该是令人不愉快的；（4）想法、表象或冲动必须是令人不快的一再出现。由此，初步诊断为神经症强迫性障碍。
　　经与求助者商量后，使用《症状自评量表SCL-90》量表测定，说明：在躯体化、强迫症状、人际敏感、忧郁、焦虑、偏执六个方面得分超出正常范围，其中焦虑、强迫尤甚，支持了此诊断。
　　小枫是一个接受良好教育，受到家庭关注的女孩，生活的一帆风顺更增强了她对自己的要求。学习负担的加重，“损人”思想产生的自责和成绩失利产生的焦虑，以及人际关系、学习环境变化的结合，都促使她反复地思维，夸大责任感和自责，低估自己应对威胁的能力，从而产生强迫思维和行为。这些思维的、感受的或者是行为的习惯，让她十分不快，并浪费了她的时间和精力，而且以她个人的力量难以改变。这些习惯包括想法、景象或者是冲动，习惯性地进入她的脑海，即便是她并不想要它们出现。与它们相伴随的是：她感觉到极端的痛苦或者是焦虑，强烈地想通过做些什么事情来减少痛苦。为了去掉这些焦虑，她采取一些行为，包括外在的可见的行动或者是内在的思维活动，并养成仪式行为。这些仪式行为能够在短期内暂时降低痛苦，减少不确定感、不适感和无助感。但是这些痛苦很快又会回来。最后她发现自己需要越来越多地进行仪式行为以缓解痛苦，但是即便是那时候，痛苦的减轻也是暂时的，她还需要更多重复那些动作，每次都要花大量的时间和精力来做仪式行为，以致严重地干扰了她的生活的其他方面。
　　四、辅导过程
　　（一）初步访谈，制订治疗目标。
　　建立咨询关系，围绕求助者的成长史，问题的起因及发展过程，确定了咨询目标：打破痛苦或者焦虑的物体、情境及想法与这些痛苦感觉之间的联系；打破仪式行为与焦虑和痛苦缓解之间的联结。减少强迫行为的次数。使用《SCL-90》使焦虑、强迫等因子处于正常范围，以使求助者能自我接纳、自我实现。
　　（二）帮助阶段。
　　１.治疗的第一个层面
　　（1）认知上的改变。围绕澄清求助者心理困惑及问题开展治疗，围绕阻碍求助者不敢面对现实的问题和事件，主要采用认知治疗法。针对求助者对同学的嫉妒；过分概括化（因为一次考试不好，就认为自己一无是处），绝对化要求（我必须考好，别人不应该比我好）的问题，以苏格拉底式辩论来挑战病人之非理性信念、通过认知技术对抗这些信念，调整这些信念，达到降低焦虑，最终减少仪式行为的目的。如：
　　“你有什么证据证明你一无是处？”“我考试成绩不好。”
　　“那你有没有考得好的时候？”“有过，那是因为题目很容易。”
　　“有没有考得比你差的？”“有。”
　　“那他们是否也一无是处。”“……”
　　“一两次考不好，就认为自己一无是处，那考入普通学校的同学，不如你的，是不是更无能了？”“……”
　　“‘我一无是处’是张错误的标签，可不能随意给自己贴上，更不能用它来为自己考得不好开脱责任，要在学习方法、努力程度上多找原因，考得好就是考得好，并不是题目容易，而是努力了、学习得法了。要自己和自己相比，哪怕你这次比上次多考一分，也是进步，要自信。”
　　在这次咨询结束后，我给小枫留了一份作业，每天及时记录下自己的各种强迫性动作及它们出现后的想法，同时写出大多数人遇到这些情景时的行为方式。根据记录情况，我运用认知疗法，帮助她驳斥错误的、不切实际的思维方式，指导她接受自我，用一种新的理念取代它们。两周后，她的强迫观念和行为出现的次数明显减少，她自己也感觉好多了，班主任反映她平常也能和其他同学说笑了。
　　（2）采用“森田疗法”中的“顺其自然”和“为所当为”的治疗原理，以平常心对待症状。我告诉她，要改变强迫性思维是可以做到的，关键是要对自己的这种思维适当淡化，顺其自然，不必介意这种想法。我鼓励她要对自己的强迫观念不做评判，不做抵抗，做自己应该做的事。就像感冒了，你带着感冒在学习，该干什么还干什么，把它当做生活中的一部分，而不是与之对抗。当强迫思维出现时，不要紧张，不强迫它消失，而是坦然接受：“我的症状又来了，来就来吧，没什么大不了的。”适当疏导自己，不能过分看重它的存在，而要找出自己心中的关键问题：“我究竟担心什么，这种担心有必要吗？”思考为什么我会产生这种想法？关键是自己个性所致，是自己传统的道德观念过强，过分自责，才形成强迫思维。其实，这个时候，知道这是一种病态思维，可以说：“想就想吧，没什么大不了的！”慢慢的你就会放松，真正放松后，这种症状就会逐渐消失。
　　2.治疗的第二个层面
　　行为上的改变——围绕减少清洗次数、重返学校的治疗，针对焦虑、强迫性行为特点的认知行为矫正。
　　（1）为了处理强迫思维带来的痛苦和烦恼，采用现场暴露或者是想象暴露法，即反复地长时间暴露于恐惧的想法和情境中，就会提供给求助者丰富的信息，打破原来的错误连接，矫正求助者一直持有的负性评价，最终促进求助者对先前的威胁性刺激形成习惯化。在两次治疗之间，布置暴露练习的家庭作业，监测仪式行为。
　　
　　A.用表记录下来花在清洗行为上的时间。B.不要估计清洗行为花了多少时间，一定要准确。C.立刻在记录表上记录下监测到时间。D.直到一天结束前或是在第二天的开始前，不要把记录放进抽屉。E.用一小句话记录引发清洗行为的原因。
　　在要求求助者阻止仪式行为时，可以依靠支持者（父母或者同学）的支持或鼓励完成暴露练习。另外，要让支持者监测求助者是否按照治疗要求制止自己的仪式行为，如果求助者进行仪式行为时的渴望非常强烈，阻止仪式行为有困难时，支持者这时候就要提供支持和帮助，直到求助者渴望降低到可控制的程度为止。
　　（2）面对现实，重返学校的突破。
　　A.返校前的心理准备
　　a.与求助者讨论返校所面对的压力及恐惧感的应对方法；b.列出返校后将面临的问题及困惑，并找出对应的方法；c.改变以往教师和家长对求助者劝解的方式，让求助者自己决定和承担复学所要面对的各种问题；d.面对返校心态的调整，如淡化做决定，决定自己拿，等等。
　　B.返校的实施准备
　　a.要求按时返校的意向不松动，无论什么情况下都不变；b.要求家人对求助者的焦虑表现，只听，但不敏感、不劝导、不急躁；c.要求本人淡化此行为。
　　C.重新返校后的适应
　　a.逐步适应学校生活
　　①只要求能做到进入学校、教室、听课（无论是否听懂）。②面对听课过程中的焦虑感，学会忍耐、乐观、宽容。③继续要求家人配合，无论周末回家或是求助者平时给家里打电话时表现出的焦虑、烦躁甚至哭闹，都要尽量做到，不劝导、不说服、不急躁。④让求助者将每次治疗中讨论的应对方法记在一个本子上，作为应对焦虑办法。
　　b.在每周一次的治疗中，分别对求助者所出现的考试、作业量大、上课听讲注意力不能集中等引发的情绪和认知障碍问题，运用了行为功能分析、系统脱敏、暴露治疗。针对求助者复学后出现的强迫性思维症状，分别采用了：认知改变，澄清强迫与焦虑的关系，强迫是果而非因，使求助者逐步掌握调整自己情绪的方法；全方位行为改变自己，包括放松技术训练、记快乐日记、宽容自己的弱点、用感觉生活而不是道理、不与强迫观念对抗、做自己高兴的事等；借用英语复读机为工具，对强迫性思维观念进行暴露脱敏治疗，降低求助者对强迫观念的焦虑度。
　　c.恢复学校的学习与生活过程。该环节又可成为返校适应的跟进——接近正常学习状态，围绕跟上学校的课程进度，学会接受现实。主要包括：让求助者学习用直觉来生活，减弱过于理性化的强迫心理定势；让求助者学会面对、接受和承担学习和生活中的心理困惑；增强对“不确定性”的心理承受力；学会以正常心态面对压力；学会放弃，对于学习，可采用避重就轻、各个击破的策略；在每次的心理治疗中，重点是关于理性情绪理论的讨论，尤其是关于对非理性观念关键词的辨别。
　　3.治疗的第三个层面
　　环境的调整与改变——围绕求助者的家庭、学校环境开展的治疗与沟通。
　　（1）对求助者父母关于亲子关系的指导。
　　A.使家长认识到求助者面对的主要困惑是发展中的问题，建立对心理治疗的信心，让家长能以平和心态对待求助者。B.改变其父母以往的对求助者要求严厉、求全责备，要么退让迁就的两个极端的不良定势。C.改变其家长以往对求助者劝解的方式，而是将责任交还给求助者，让求助者自己作决定。
　　（2）求得学校的支持和配合。经家长联系，与求助者所在学校达成共识。
　　求助者的学习适应分为三个阶段：A.让求助者听课，但不要求参加测验与考试。B.让求助者参加测验与考试，但不评定成绩。C.求助者参加测验与考试，虽给成绩，但只是象征性的成绩。
　　（3）个人生活方式的转变。通过上述治疗，求助者基本达到了降低焦虑、缓解强迫症状，能在一定程度上控制自己的心态和面对现实学习生活中的问题，初步做到了回归社会，重新走入生活和学习。
　　（三）巩固阶段。
　　此治疗阶段主要是随着求助者进入正常学习后出现的一些发展性问题而开展的后续治疗与指导。主要的治疗与指导包括：对于期末考试前后心态及各学科学习时间支配计划的制订与调整，期末考试前复习时间的支配，等等。重点还是认知方面心理矫正。针对求助者过于求完美造成的事无巨细，以及不能面对两难性选择的强迫性特点，指导求助者制定学习生活规划——分出轻重缓急，尤其是让求助者学会放弃。此阶段重点在于使求助者学会接受自己，也学会接受自己的症状。在学习压力过大，情绪出现不稳定时，加入放松训练。
　　此阶段治疗一直持续至求助者学业有成，治疗终止。经后来的追踪随访，求助者基本能健康地学习和生活。