医保商业化新洛破局

　　“2010年11月初又开了一个研讨会。”电话那边，中国人寿保险(集团)公司洛阳分公司副总经理毛新喜说。
　　始于2004年的河南新乡、洛阳两地医保商业化改革，一直受到政、学两界高度关注。新医改棋入中盘之际，这一模式或将再度发酵。
　　
　　“8·20”背后
　　
　　相关的研讨会，已经不是第一次召开。上一次，是在2009年8月20日。
　　当时，保险监督管理委员会主办的“保险业积极参与多层次医疗保障体系建设研讨会”在洛阳召开。洛阳市委书记连维良与会发言；医改四大核心部委国家发展和改革委员会、财政部、卫生部和人力资源和社会保障部也全部到场；参会的保险公司超过130家，包括了国寿、人保、平安、太保等保险业巨头。
　　连维良是河南医保商业化的始作俑者。他的发言，主要谈到了三个方面：一、医保经办业务的专业性很强，因此需要专业化的管理队伍，而保险公司正具有这方面的优势；二、政府提供公共服务的方式必须转变，这种转变的方向就是政府购买服务；三、社会保障必须走管办分离的道路，政府职能最适宜做监管的角色，而保险公司最适宜承担经办业务。
　　他还表示：目前医保体制处于初创时期，在政府没有背上体制性包袱之时，正是保险业介入医保经办的最佳时期。
　　2004年，时任新乡市委书记的连维良，将新乡8个县区338万农民的新型农村合作医疗报销补偿服务委托给新乡国寿经办。当时，他算过一笔账：如果不移交，新乡专门从事这项工作的财政供养人员共有544人，每年需要经费千万元以上；移交给新乡国寿之后，从事这项工作的财政供养人员减少到soA，所需财政经费不过150万元。
　　2007年，当洛阳市新型农村合作医疗在未覆盖的5县7区推广时，市委书记连维良试图将“新乡模式”引入洛阳。但市领导中超过半数的人并不赞成，因为在当时国家发布的医保纲领性文件中，均未提及商保机构入局基本医疗保险。
　　洛阳医保商业化的推行，让洛阳国寿业务量比2007年经办新农台大了许多。公司专门辟出涧东路30号一栋5层楼作为健康保险部的办公地点，新农合部、居民部、职工部也相继成立，位于大楼的2层、4层和5层。大楼的一层，则是医保大厅，专司对外接洽。
　　但在“8·20”之后，专司对外接洽的医保大厅功能，不得不做“减法”。
　　2009年8月底，洛阳市社会和劳动保障局局长王亚伟和河南省劳动和社保厅副厅长韩志奎被召至北京，人保部的医疗保险司司长、社会保险基金监督司司长、社会保险基金管理中心副主任等7个司级官员、10余位处级官员联合出面与之谈话。
　　基金司司长陈良指出，城镇居民基本医保基金的管理权、终审权和支付权必须拿回来。在这位司长看来，把大笔社保资金置于以盈利为目的的商业公司之手，“多了一个环节，就多了一道风险”!
　　王亚伟他们不得不妥协，主要的原因是“养老保险方面，如果地方财力不足，中央财政会兜底”。
　　进入9月，洛阳市社保局收回了城镇居民医保的基金管理、费用终审、费用支付权，留给洛阳国寿的，只剩下了信息管理和费用初审权。“居民医保上，我现在只是一个数据库而已，给政府打工。”洛阳国寿副总经理毛新喜说。
　　尽管被做了“减法”，但新洛之举却符合新医改方针。2009年1月8日，国务院副总理兼国务院医改领导小组组长李克强在国务院医改领导小组会议上表示，要在基本医疗保险领域引入商保机构。
　　李克强的这一思路，见诸于3个月后正式公布的医改方案。其中写道：积极发展商业健康保险，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。
　　“我们当时觉得这或许是保险业的叉一个春天。”洛阳国寿副总经理毛新喜说。
　　中国保监会随即于2009年5月27日发布《关于保险业深入贯彻医改意见积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》，吹响了进军医疗保险业的号角。
　　在洛阳市社保局局长王亚伟赴京的那一次面谈中，人保部社保中心副主任吴光把商保公司入局医保比作“推开多米诺骨牌”。
　　几乎就在昊光说这番话的同时，多米诺骨牌推到了新乡市。8月底，中国平安保险(集团)股份有限公司河南分公司负责人来到新乡，向新乡市医保局提出全部或部分经办新农合、城镇居民、城镇职工基本医保的要约。新乡市医保局一位工作人员称，河南平安的服务包胜过新乡国寿，并且价格更低。
　　最终，新乡市委、市政府决定，维持河南国寿的经办地位不变。“在河南，国寿的实力最强，网点也最多，在新农合方面有很大的优势。”新乡市医保局工作人员说。
　　
　　第三方的正反两面
　　
　　2007年8月，陈勇出任新乡医保局长。之前不懂医的他别无他法，只好每天去医院蹲点。
　　彼时，新乡的医院仍然按项目付费，医院有足够的动力“上新项目，做更贵的检查，进更好的药，挣更多的钱”。医保局的3个审核科，每天都陷入具体的经办审核业务中，“想抬头都不容易”。
　　陈勇就凭医保监督科的五六杆枪，监督几十万张保单，无异于天方夜谭。“放手了，大家都自在。”陈勇说。
　　洛阳市社保局局长王亚伟也总是趁周末之机，蹲在医院调查，得出的结论，和陈勇一样。
　　待到国寿入局城镇居民基本医保之后，两位局长发现，审核科的工作量骤减，“甚至一个礼拜抽屉都打开不了几次”。
　　此消彼长，国寿的业务量因此骤增。
　　洛阳国寿驻院代表昊苏海和王凤鸽9月3目的工作日志显示：上午10时10分，步入解放军一五〇医院肿瘤一科病房，开始向83床医保病人、洛阳一拖职工何晓彬核实他“腹腔肿瘤术”后的详细治疗、护理情况。
　　作为驻院代表，到医院病房走访，核实医保病人身份+查阅病历，了解重大检查项目，解释医保政策是吴苏海和王凤鸽每天的例行工作，而医疗费用的审核，则是两人工作的重点。这一天，两人总计检查科室3个，探望基本医疗病人17名，大额补充保险病人8名，商业险病人4名。
　　与此同时，在距离一五〇医院9公里外的洛阳国寿健康险部s楼审核科内，一位转投国寿的某医院护士长正在带领数名有医学学历的年轻人对电子病历、纸质病例逐一审核，当天“待审核”文件柜里(即初审存在多申领情况)的病历已堆了数十份之多。随后，新农合部、职工部和居民部的主任还将“终审”。
　　“业务量有多大?我告诉你，洛阳人口有650万，国寿负责430万人医保费用的审核工作。”洛阳国寿副总经理毛新喜说。
　　驻院代表部成立之初的2006年，洛阳国寿新农合部主任董伟平发现，各家医院内普遍存在领导干部家属“挂床”的现象(即白