胸锁乳突肌—锁骨复合肌骨皮瓣修复口腔癌术后复合缺损

赵文权 朱慧勇 徐俊华 王慧明

（1.浙江大学医学院附属第一医院 口腔颌面外科； 2.口腔种植中心， 杭州310003）

口腔癌的手术治疗往往造成颌骨及周围软组织的复合缺损，对患者的面容及功能形成较大的影响，严重降低患者术后生活质量，如何对此进行修复重建是众多口腔颌面外科专家所关注的热点。目前临床上普遍采用血管化腓骨肌皮瓣[1]、血管化髂骨肌皮瓣[2]或组合瓣[3]等方式，但是，这些重建方法往往术式复杂，且造成第二术区，对供区造成较大的外形及功能影响，适用于较大范围的复合缺损，对于中小型的复合缺损，则略显繁杂。因此，探索一种更适合于口腔癌术后中小型复合缺损的重建修复手段十分重要。本课题组自2007年1月—2009年1月，采用改良的胸锁乳突肌—锁骨复合肌骨皮瓣（sternocleidomastoid-clavicle myocutaneous flap, SCMCP）一期修复口腔癌术后复合缺损患者共16例，其中4例（25.00%）采用同期牙种植体植入，均获成功，现介绍如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料

本组共16例患者，男性9例（56.25%），女性7例（43.75%），年龄45～73岁，平均年龄55.8岁。原发疾病发病部位包括牙龈、口底、舌体及颊部，经病理证实均为鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC），其中，高分化SCC 8例（50.00%），中分化SCC 5例（31.25%），低分化SCC 3例（18.75%）。手术用钛板、钛钉均来自浙江宁波慈北医疗器械有限公司，手术使用的所有牙种植体均为北京莱顿生物材料有限公司生产的BLB系统种植体。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 拍摄锁骨CT初步评估可提供骨量，选定适应证，与患者及家属商议并取得一致意见后，拟定手术方案。

1.2.2 原发灶切除 术前根据X线片及CT等检查排除下牙槽神经以下骨质破坏迹象，选好适应证。严格按照无瘤操作要求，将肿瘤沿1.0～1.5 cm的安全边界连同部分下颌骨一并切除，保留下颌骨下缘1.0～1.5 cm的高度（图1）。

1.2.3 颈淋巴结清扫术 该组病例均采用同期功能性颈淋巴结清扫，术中均保留副神经、颈内静脉及胸锁乳突肌（sternocleidomastoid muscle，SCM），游离并保护甲状腺上动脉肌支以及由SCM汇入颈内静脉的回流静脉。

1.2.4 SCMCP制作 根据术后缺损范围大小设计并制作SCMCP。在约平舌骨大角至颈总动脉间寻找甲状腺上动脉，近终末支（腺支）可见一较粗的胸锁乳突肌支（以下简称肌支）。将腺支剪断结扎，保留并保护肌支。以SCM锁骨头附着处为中心，取锁骨上外侧部分形成锁骨瓣。将皮瓣设计于SCM胸骨头偏前方，以尽可能让皮瓣与锁骨瓣之间保持一定距离，特别是舌癌患者，防止发生术后牵连影响舌体运动。10例（62.50%）患者的软组织缺损范围较小，仅用SCM的锁骨头为蒂设计并制作SCMCP，保留SCM胸骨头。而对于其余6例（37.50%）软组织缺损范围较大，为了使皮瓣有较好的血运，以整个SCM为蒂制作肌皮瓣（图2A、B）。

1.2.5 缺损修复 将制作好的SCMCP向前上方旋转， 经下颌骨内侧隧道进入口腔缺损区，锁骨瓣经过适当修整后修复下颌骨缺损，微型钛板固定，肌皮瓣修复口腔内软组织缺损。其中4例（25.00%）患者同期在移植锁骨瓣上分别植入3颗种植体（图2C）。

1.2.6 术后护理 术后常规抗炎、支持治疗，同时给予低分子右旋糖酐等药物加强SCMCP血供，利于早期存活。鉴于术后锁骨切取处形成局部空腔，故术区采用严密负压引流2～4 d。术后鼻饲流质饮食6～8 d，3～5 d内每日口腔冲洗2次以保持口腔卫生。术后8～10 d拆除口内缝线，10 d，1、3、6个月，1和2年分别行口腔全景片等检查观察锁骨瓣的生长代谢活性、外形及种植体位置，术后4～6个月安装种植体上部义齿。

2 结果

2.1 手术时间

此术式中SCMCP的制取与颈淋巴结清扫术同期进行，并且不需要进行微血管吻合术，因此，节约了手术时间。

2.2 受区

16例患者随访期间无死亡及复发病例；1例颊癌（6.25%）患者局部复发，再次手术切除后至今存活；2例（12.50%）患者术后皮瓣边缘有小部分表皮脱落，7～10 d后均自愈；其余所有患者口内组织瓣生长良好（图3A），舌体运动良好，植入的种植体稳固。口腔全景片等显示锁骨瓣外形较佳，生长活跃，同期植入的牙种植体固位良好，种植体周围未见明显骨吸收，与锁骨瓣形成良好的骨结合。种植体上部义齿稳固，咬合关系良好（图3B、C）。

2.3 供区

术中1例（6.25%）患者发生剩余锁骨骨折，予以钛板内固定，术后愈合良好；2例（12.50%）患者术后出现锁骨取骨处积液（无明显化脓感染），予以穿刺抽除积液，局部加压包扎，5～7 d后愈合。其余病例均恢复良好，无明显手臂运动受限、肩关节脱位等术后并发症。术中保留SCM胸骨头的患者，颈部外形及运动几乎不受影响（图3D）。

从本组病例来看，SCMCP虽然会出现一些边缘表皮脱落等并发症，但整体存活率高（100.00%），况且边缘表皮脱落可经过7～10 d后自愈，并不会影响SCMCP的整体存活；2例患者（12.50%）术后锁骨区出现积液，提示术后需负压引流以关闭局部空腔；除此以外，其他并发症少见。

3 讨论

3.1 SCMCP血管化基础

目前，SCM皮瓣已广泛应用于头颈及口腔颌面部缺损的修复重建[4-5]。SCM的血供较丰富，属于多源性，国内外学者[6-7]认为该肌肉的血供可分为3段：上段、中段及下段。上段主要来自枕动脉，中段供血主要来源于颈外动脉及甲状腺上动脉的肌支，下段则主要来源于颈横动脉的分支，其中甲状腺上动脉的肌支对该肌中、下端的血供最为重要。由于供血动脉在SCM内呈网状分布，因此，上、中、下段血供之间有相互代偿、补充作用。

锁骨的血供丰富，锁骨肩峰端由胸肩峰动脉供应，与SCMCP的制作关系不大。与本术式关系密切的内侧端则主要由甲状腺上动脉肌支的骨膜支及其与颈横动脉或肩胛上动脉的锁骨支构成的丰富吻合支供应。当术中将连接SCM的锁骨离断时，甲状腺上动脉等SCM的营养动脉分出的分支，通过附着于锁骨上的SCM锁骨头，穿过骨膜对切取的锁骨继续供血，这是骨瓣形成后的主要供血来源[8]。

曾有学者报道[9]，因为SCM属于分段供血，带蒂SCM皮瓣旋转应用后容易出现表皮坏死现象。但是，目前国内外众多学者[10-13]有众多成功应用SCM的病例，本科室近几年在临床上采用SCM皮瓣修复口腔软组织缺损60余例，虽然有部分皮瓣边缘出现少量表皮脱落，但均可自愈，并不影响皮瓣整体存活。本组所有病例中，术中发现锁骨瓣制取后，仍有殷红的新鲜血液自骨瓣截面处渗出，这也证实了经过保留甲状腺上动脉肌支等供血动脉后，SCMCP仍具有良好的血供。

3.2 适应证、术式特点及操作要点

锁骨相对髂骨等其他自体骨瓣来说略显窄小，而且本术式所采用的是部分锁骨，所以能提供的骨瓣大小相对局限，主要用以修复牙槽突部分，恢复牙槽嵴高度。另外，由于锁骨瓣相对塑形困难，故对于伴有下颌角及下颌升支缺损的患者，应当慎用。基于如上所述锁骨自身解剖特点，笔者认为，SCMCP适用于口腔癌术后下颌体部中小型复合缺损者，同时，该术式要求软组织缺损部位与下颌骨缺损区相邻，两者相距不能太远。

结合本科室的临床经验，SCMCP的术式特点可以总结如下：1）供血血管明确，具有较好的抗感染能力；2）手术方式制备相对简单，不需要显微外科支持，节约手术时间，节省手术成本；3）有条件的患者还可以采用同期牙种植体植入，尽早实现患者咬合关系的恢复，加快治疗进程；4）可以只截取锁骨头，保留胸骨头，保留原SCM的功能，减少歪颈等后遗症；5）取部分锁骨，保留锁骨功能和肩关节稳定性；6）供区、受区在同一术区，减少手术创伤；7）供区可通过局部创口减张后直接对位缝合，不用再取皮片等其他组织瓣修复。

虽然该术式操作简单，但是仍应小心谨慎，注意手术关键，主要的操作要点有以下几个方面：1）手术应彻底切除受区病灶，并需暴露下颌骨松质骨，以便骨块嵌入受压时接触松质骨，加快融合；2）术中充分保护好SCMCP的供血动静脉，以免影响术后存活；3）在保护血管前提下，特别要注意颈深中部淋巴结清扫，防止为了保护血管而影响颈清的彻底性；4）制备过程中一定要保证肌肉、皮瓣、骨膜、锁骨瓣之间的连续性，防止撕脱；5）严格控制锁骨瓣大小，防止骨折，必要时钛板固定，减少术后锁骨功能的影响；6）SCMCP的蒂部一般在乳突尖下2 cm，以不超过舌神经主干经过的高度为宜，这样可保护枕动脉的胸锁乳突肌支，保留更好的血供。

3.3 部分锁骨瓣的应用

锁骨是上肢与躯干连接的唯一骨骼，是肩臂部与躯干连续而保持适当距离的支架，对于上肢的姿势动作也有一定的作用。锁骨因与肩胛骨相连，从而使上肢骨骼间接附着于躯干上，借助于锁骨的支撑功能，使得正常上肢的方向保持朝外、下、后。锁骨还保护其下由颈部至腋窝的大血管神经束，而它本身尚有许多肌肉的附着处，这些肌肉对于维持正常肩部外观和功能起重要作用。

早期临床上曾采用全厚锁骨瓣，虽然短期内临床观察未报告明显并发症，但是Ledger等[10]在临床治疗中发现：在锁骨全厚切除后的成年患者中，由于肩关节失稳可导致后期的肩部无力、疼痛，肩部肌肉萎缩，肩关节外形不对称等问题，一些患者还出现了斜颈和臂丛神经损害，对患者术后生活造成较大影响。Green等[11]评价了为修补锁骨下静脉而行锁骨切除术的长期功能情况，也得到了相似的结果。他们一致认为，生物力学和临床证据表明：锁骨切除术后会影响肩关节的稳定性，并会进一步导致肩部无力、疼痛、侧卧痛、患肢外展和上举受限、臂丛神经损害以及肩下垂等并发症。因此，诸多学者[12-13]在锁骨重建方面做了较多研究，以恢复重建锁骨、肩关节以及周围组织的生理功能。所以，作为组织瓣进行修复重建，锁骨全厚切除术并不提倡。

切取部分锁骨，保留另一部分锁骨以维持其基本功能，保证胸锁关节、肩锁关节的完整性，加上锁骨切除后锁骨周围肌肉的代偿功能，可以明显降低锁骨切除后对上肢稳定性的影响。本组病例均采用切取部分锁骨的术式，术后供区未出现锁骨功能异常及肩关节不稳定等明显并发症。

虽然采用部分锁骨能较大地保留锁骨的原有功能，但是由于剩余锁骨横切面外层连续性破坏，骨抗拒负荷能力发生变化，特别是对扭转力的抗拒更为削弱。因此，对于采用该术式修复缺损的患者，术后仍然禁忌肩部进行较大抗负荷运动。

3.4 同期牙种植体植入

对于颌骨缺损的患者，通过骨移植手术将颌骨外形结构重建以后，如何恢复其咀嚼功能成为关键问题。早期普遍采用骨移植术后延期牙种植体植入，重建患者咬合关系，取得了较好的效果，但是疗程较长，因此，同期种植应运而生。同期种植不但可以缩短疗程，同时，还可以提供基本的机械力及功能刺激，促进骨生长，减少移植骨吸收[14]。目前，自体骨移植联合同期牙种植体修复下颌骨缺损已在临床使用，并取得较好的修复效果[15]。本课题组在此领域也积累了一定的研究经验[16]。虽然非血管化的游离骨移植与血管化者同样能取得最终的种植体—骨结合，但是血管化骨移植联合同期种植者骨小梁的结构与致密度强于非血管化骨瓣，为牙种植体提供了更好的种植床。带肌蒂血管化的SCMCP同样为牙种植体提供了较好的种植床，在移植骨愈合的同时种植体—骨界面之间也形成了良好的骨结合。一般于术后4～6个月，可以进行基台连接术，进行种植体上部结构的修复。

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