华法林抗凝作用的影响因素研究进展

黄智勇(综述)，金 辉(审校)

(昆明医学院附属第一医院血管外科，昆明650031)

华法林(warfarin)是20世纪40年代美国Wisconsin大学合成的香豆素类口服抗凝血药，是目前广泛应用的口服抗疑血药，循证医学的研究结果表明它是当今抗凝治疗的首选药［1］，用于多种疾病的抗凝治疗，如瓣膜病、瓣膜置换、非瓣膜病性房颤、电复律、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺栓塞和深静脉血栓形成［2］。华法林的治疗窗较窄且个体差异大，影响华法林抗凝效果的因素很多，包括种族、遗传、饮食、疾病状态及合用药物等［3］。目前临床主要以国际标准化比率(international normalized ratio，INR)作为其抗凝监测指标。美国胸科医师学会发布的抗凝和溶栓指南中明确指出，对于患者应尽早抗凝治疗，推荐在整个治疗过程中，维生素K拮抗剂应使INR维持在2～3为宜。现对华法林的影响因素进行归纳分析，为华法林临床应用提供指导。

1 华法林的抗凝及药动学机制

华法林的抗凝机制:正常肝脏在合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等的过程中，需要维生素 K，因此以上凝血因子又称为维生素K依赖凝血因子。华法林抗凝机制是与维生素K竞争羧化酶，使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成过程中的谷氨酸羧基化受抑制，这些依赖维生素K的凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段(有抗原，无活性)，从而达到较好的抗凝效果。但华法林对于肝脏已经合成的凝血因子无抑制作用，需要等待凝血因子浓度降低才会发挥作用。此外，维生素K拮抗剂还能抑制抗凝蛋白C和蛋白S的羧化。

华法林药动学:华法林为两种光学同分异构体R型和S型的消旋体(racemate)混合物。华法林水溶性好，口服吸收完全，血浆蛋白结合率为99.4%，生物利用度达100%［4］。华法林几乎完全经肝脏代谢清除，主要经肾脏排泄，很少进入胆汁，只有极少量华法林医源性从尿排出，因此，肾功能不全的患者不必调整华法林的剂量。

2 华法林抗凝作用的影响因素

华法林抗凝作用的影响因素众多，总的来说有以下三个方面:①影响华法林抗凝机制中的维生素K、能影响凝血因子的因素;②能影响华法林药动学中的吸收、分布、代谢、排泄等各环节的因素;③影响血小板的因素。

2.1 维生素K

2.1.1 载脂蛋白E基因多态性 载脂蛋白E是一种富含精氨酸的碱性蛋白，人载脂蛋白E由299个氨基酸残基组成，主要存在于乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白和部分高密度脂蛋白中。载脂蛋白E可将维生素 K转运至肝脏中清除，在吸收脂溶性维生素 K中起了重要的作用。Sconce等［5］研究载脂蛋白E基因多态性与华法林的疗效的多元线性回归分析提示:载脂蛋白E基因多态性与华法林的剂量差异有关。

2.1.2 各种广谱抗菌药物以及对乙酰氨基酚 磺胺类药物、左氧氟沙星、呋喃唑酮、头孢唑林、头孢哌酮、氯霉素、红霉素等因抑制肠道细菌产生维生素K，影响维生素K生成而使凝血酶原合成减少，华法林的抗凝作用增强。当人体摄入的维生素K不足时，这种增强更加明显;也有研究表明其机制可能和肠道正常菌落清除有关。郑策［6］研究提示，左氧氟沙星在合用药中增强华法林抗凝效果的作用最强。Gebauer等［7］报道华法林与对乙酰氨基酚合用后，抗凝作用增强，原因可能是由于对乙酰氨基酚或其代谢物与维生素K产生竞争性拮抗作用。

2.1.3 富含维生素 K的食物 富含维生素 K的食物有菠菜、花茎甘蓝、芽甘蓝、动物肝脏、酸奶酪、蛋黄、大豆油、唐莴苣、鱼肝油、胡萝卜、海藻类、芫荽叶、豆奶、绿茶等。因维生素K主要来源的叶绿醌能通过华法林非敏感途径生成维生素K还原形式，抵消华法林的抗凝作用。因此，这些食物可明显降低华法林的抗凝作用。

2.1.4 腹泻、呕吐、食物中油脂的减少 腹泻、呕吐、食物中油脂的减少均可使维生素K吸收减少，华法林抗凝作用增强。

2.2 凝血因子

2.2.1 维生素K环氧化物还原酶复合物亚单位1和种族影响 维生素K环氧化物还原酶复合物亚单位1(vitamin K epoxide reductase complex subunit 1，VKORC1)是维生素K依赖性凝血因子生成的限速酶［8］。华法林因抑制该酶而阻断了维生素K以辅因子的形式参与羧化酶的催化反应，抑制了凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的功能活性，从而产生抗凝作用。随着VKORC1基因的发现以及被认定［9］，VKORC1基因多态性与华法林维持量相关性的研究逐渐增多，研究提示VKORCI基因能解释16%～30%的华法林个体化剂量差异［10］。Rieder等［11］发现，VKORC1 非编码区基因突变是华法林剂量存在个体差异的原因，认为VKORC1遗传多态性可能是反映华法林药效学个体差异(特别是种族差异)的原因，并发现此遗传多态性可解释约25%患者的华法林剂量差异。VKORC1非编码区基因变异出现的概率与人种有关，白种人、非洲人和亚洲人分别为20%、6%和2%［12］。多数文献报道，中国人华法林日平均剂量3 mg为佳，而欧美高加索人的日平均剂量为5 mg。吴小盈等［13］的研究显示，中国人华法林用量偏低可能与VKORC1的多态性有关。

2.2.2 维生素K、口服避孕药、雌激素和鱼油 维生素K、口服避孕药、雌激素等竞争有关酶蛋白，促进凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的生成，使华法林抗凝作用减弱;鱼油能通过影响血小板的聚集及维生素K依赖的凝血因子，增强华法林的抗凝作用［14］。

2.2.3 充血性心力衰竭和肝功能受损 维生素K依赖性凝血因子主要在肝脏合成。肝功能低下的患者，维生素K依赖性凝血因子生成减少，华法林作用增强。Rieder等［11］报道，肝功能受损患者服用同等华法林后INR较肝功能正常的高，且易出现出血等并发症。充血性心力衰竭的患者在病情恶化伴有肝充血或水肿时，对华法林的药效反应可能会增强。

2.2.4 发热、甲状腺疾病 发热、甲状腺功能亢进患者维生素K依赖的凝血因子的分解代谢增加。同时甲状腺功能亢进患者因甲状腺素可增强华法林与受体的亲和力，则凝血因子的合成降低。甲状腺功能低下的患者，维生素K依赖的凝血因子分解代谢降低，导致对华法林不敏感，华法林剂量需增加［15］。

2.2.5 年龄 这可能与老年患者肝脏代谢华法林的能力降低、肝脏合成凝血因子的能力也降低有关;也有学者报道可能的原因为:华法林是两种光学同分异构体R型和S型的消旋体混合物，老年人对消旋异构体R的清除略低于年青人，而异构体S的清除不受年龄影响。因此，年龄越大，华法林清除越少，影响华法林抗凝作用越显著。老年患者服用华法林应格外谨慎，增减剂量的幅度不能太大，密切监测INR对老年患者尤其重要。Gage等［16］对369例来自不同地区的患者进行研究表明，60岁以上的老人，年龄每增加10岁，华法林剂量应降低8%。

2.3 华法林的吸收、分布、代谢

2.3.1 华法林的吸收 考来烯胺、灰黄霉素、利福平、抗酸药及轻泻药能抑制华法林在消化道的吸收，降低其抗凝作用;营养不良时，患者胃液分泌和吸收的表面积发生改变，影响华法林的吸收。

2.3.2 华法林的分布 华法林在循环系统主要与血浆蛋白结合，结合率高达99%，而发挥抗凝作用的是游离型。阿司匹林、双硫仑、甲状腺素、依他尼酸、苯乙双胍、甲芬那酸、磺胺类药物等药物有很高的蛋白结合率，可置换出与血浆蛋白结合的华法林，使血浆游离华法林浓度升高，抗凝作用增强;大量放腹水后蛋白丢失，游离型华法林增多，抗凝作用增强。

2.3.3 华法林的代谢 细胞色素蛋白质2C9(Cytochrome P450 2C9，CYP2C9)为最近几年研究的热点之一，主要的机制和研究成果如下:华法林为消旋体化合物，S2华法林的活性是R2华法林的5～8倍，因此研究S2华法林的代谢更有临床意义。而S2华法林主要由CYP2C9代谢。目前国内外对CYP2C9基因多态性与华法林研究认为:华法林的用药剂量最为密切相关的两个等位基因分别为突变型CYP2C9*2、CYP2C*3。其中突变型 CYP2C9*2为外显子3的416位C突变为T，导致多肽链第144位精氨酸被半胱氨酸取代;突变型CYP2C9*3为外显子7的第1061位A突变为C，导致多肽链第359位异亮氨酸被亮氨酸取代。这些突变与华法林代谢酶的损伤有关，致使S2华法林代谢速度存在显著差异，最终使个体抗凝所需的华法林剂量偏低。Gage等［16］报道，CYP2C9*2突变患者的华法林药量降低约19%，CYP2C9*3突变患者的华法林剂量降低约30%。Hirsh等［17］研究提示 CYP2C9能解释6%～17%的个体化剂量差异。

许多药物也影响华法林的代谢。大环内酯类、氯霉素等抗生素、胺碘酮、别嘌醇、单胺氧化酶抑制剂(如苯乙肼)、西咪替丁、甲硝唑、咪康唑等抑制肝微粒体酶，使华法林的代谢降低，血药浓度升高、半衰期延长;苯巴比妥、格鲁米特、卡马西平、镇静催眠药、利福平、灰黄霉素等诱导肝脏细胞色素氧化酶系统，使华法林的代谢增加，从而抗凝作用减弱［10］。

此外，人参含有多种人参皂苷，可能诱导肝脏细胞色素氧化酶系统而增加华法林代谢，可使华法林作用降低;过量饮酒可使华法林代谢酶活性增强，代谢加快，疗效降低，因此需增加华法林的量以达到抗凝目的。

2.4 血小板 氯丙嗪苯、海拉明、大剂量青霉素、大剂量的阿司匹林、水杨酸类、前列腺素合成酶抑制剂等药物影响血小板功能，增强华法林的抗凝作用;丹参、当归根、黄连、黄柏、茴香、红花、阿魏、芹菜、洋甘菊、甘草芸香以及菠萝、丁香、洋葱和郁金香等，含有水杨酸盐、香豆素等抗血小板活性物质的中草药和食物与华法林合用，均可使华法林作用增强［18］;大蒜、姜、番木瓜蛋白酶和银杏可抑制血小板聚集，与华法林合用增加出血危险。而西洋参、人参、枸杞等可减弱华法林的作用。

2.5 其他 芒果与华法林联用增强其抗凝作用，机制不明。有文献报道，可能与其富含维生素A相关。血脂与华法林联用也能增强其抗凝作用。冯静波等［19］的研究分析表明，血脂中的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇升高是影响华法林抗凝达标的独立影响因素。其中低密度脂蛋白胆固醇是促进华法林抗凝达标的主要因素，其机制还有待研究。

3 结语

华法林的理想治疗主要取决于是否将INR维持在治疗窗内。然而，患者对华法林剂量的反应受到上述诸多因素的影响。因此华法林治疗应个体化，且华法林的临床个体用药量差异是由多种因素决定的。在使用华法林时要注意上述因素的影响，以更好更快地发挥华法林的抗凝作用，并积极监测华法林的抗凝指标INR，使治疗在安全有效的范围之内，从而真正地提高医疗的水平，切实为患者服务。

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