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高三酰甘油-腰围表型对冠心病发病的预测价值

2011-12-10秦佳宏综述楚天舒审校

医学综述 2011年3期
关键词:甘油腰围表型

秦佳宏(综述),楚天舒,张 戈※(审校)

(1.昆明医学院第二附属医院科研与研究生管理部,昆明650101;2.昆明医学院第二附属医院心内科,云南省心血管病研究所冠心病基础研究室,昆明650101)

高三酰甘油-腰围表型(hypertriglyceridemic waist phenotype,HTGW)作为一个新的冠状动脉性心脏病[简称冠心病(coronary heart disease,CHD)]危险评价指标,于2000年由加拿大魁北克省心脏研究所和Laval医院研究中心的学者首次提出[1]。同时具备三酰甘油和腰围增加的代谢综合征(metabolic syndrome,MS)患者中,代谢紊乱和冠状动脉病变程度较没有表型者严重,而且发生CHD的危险率极高。HTGW与代谢紊乱及冠状动脉病变严重程度密切相关,可以对高危人群进行初筛。

1 HTGW的提出

各个研究组织对HTGW的定义略有不同,大体为:男性腰围>90 cm、空腹血三酰甘油>2 mmol/L;女性腰围 >85 cm、空腹血三酰甘油 >1.5 mmol/L[1,2]。将二者结合起来的合理性基于:测量腰围可以粗略估计内脏脂肪组织蓄积情况[3],空腹血三酰甘油水平可以间接体现低密度脂蛋白胆固醇的水平。二者同时增加是机体处理剩余能量和储存皮下脂肪功能受损的体现,这种功能称为“保护性代谢沉积”(即将餐后过剩的三酰甘油迅速清除和储存于皮下脂肪组织)。这种功能受损后表现在机体出现一系列代谢紊乱和异常,如致糖尿病、致动脉粥样硬化、促凝血及促炎性反应等代谢异常群聚现象,这种现象被定义为MS,先后于1999年和2001年由世界卫生组织(WHO)、欧洲胰岛素抵抗研究组织和美国国家胆固醇教育项目第三次报告(NCEP-ATPⅢ)规范后正式提出[4]。MS的代谢异常主要包括中心型肥胖、葡萄糖耐量异常、高血压和血脂异常,因此HTGW成为了代谢综合征的一个显著标志。而这些因素也同时增加了具有HTGW的MS患者CHD的发病风险。

2 HTGW与CHD危险因素的关系

Framingham危险评估系统中,高血压、糖尿病、高低密度脂蛋白胆固醇血症、心血管疾病家族史、吸烟等,被认为是CHD的传统危险因素。传统危险因素可以解释大部分CHD的发生,但对于合并MS的CHD患者还存在传统危险因素之外的致病因素和状态[5]。

ATPⅢ报道了除传统危险因素外,同时还存在生活习惯危险因素和新增危险因素。前者包括肥胖、缺乏锻炼、致动脉粥样硬化饮食;后者包括血浆高脂蛋白a、高半胱氨酸、致血栓形成及促炎性反应状态、空腹血糖受损、亚临床的动脉粥样硬化性疾病[6]。

同时具备传统危险因素、生活习惯危险因素和新增危险因素的MS患者中,CHD发病危险率很高[6]。因为MS有聚集倾向的危险因素也是CHD发病危险因素,几种危险因素的共同作用强化了CHD的发病。使得具有表型的MS患者,即使缺乏CHD传统危险因素的存在,仍然具有很高的CHD发病危险。

3 HTGW与CHD各项临床指标的关系

CHD是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞,和(或)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死引起的心脏病。之前已经叙述过CHD的相关危险因素,而其中以一系列代谢紊乱为基础的MS是CHD发病的高危因素。所以,CHD患者的临床表现除了具备冠状动脉的病变外,还具有一些通过实验室检查得出的异常代谢指标。

3.1 HTGW与冠状动脉病变的关系 目前国内基本没有涉及HTGW与CHD的相关研究。国外有一些相关研究,样本量从几百例到几万例不等,对不同性别的研究对象进行5~10年的随访研究,并且按照不同年龄层次和各研究对象具有的CHD危险因素作了具体分组比较。得出的结论大致相同:同时具备三酰甘油升高和腰围增加的MS患者,进行冠状动脉造影检查CHD的确诊率很高,而且心血管疾病病后存活率显著下降(进一步校正CHD传统危险因素)[7-9]。

3.2 HTGW与CHD代谢异常的相关性 MS是遗传、环境和不良生活习惯等多种因素共同作用的结果。几项大型流行病学研究[4](San Antonio Heart Study、Bruneck Study、Quebec Cardiovascular Study、Paris Prospective Study)显示,MS各种成分之间并非相互独立而是彼此关联的。目前认为,胰岛素抵抗是其核心发病环节,血液中过多的游离脂肪酸是胰岛素抵抗的主要原因,由此引起了一系列糖脂代谢紊乱和炎性因子异常表达[4]。所以,在HTGW的MS患者中会出现多种代谢异常指标,如血脂、血糖异常,糖耐量减低、胰岛素抵抗、高胰岛素血症、尿酸异常、尿微量蛋白增加以及其他一些炎性因子的增加。

生化及血清学指标调查发现[10,11]:这类人群总胆固醇升高、低密度脂蛋白胆固醇升高、载脂蛋白B升高、高密度脂蛋白胆固醇降低、总胆固醇/高密度脂蛋白升高、收缩压和舒张压升高、体质量指数升高,并伴有高胰岛素血症。很多研究[12,13]都报道了HTGW与总胆固醇/高密度脂蛋白之间存在高度相关性。研究证实[14],不具备高表型而仅有空腹血糖升高者,不会增加CHD发病危险率;而具有表型者,无论空腹血糖水平正常(<6.1 mmol/L)或糖耐量异常(6.1 ~6.9 mmol/L),CHD 发病危险性均显著增加。

综上所述,HTGW的MS患者多种代谢异常指标与CHD危险因素高度吻合。

4 HTGW对CHD的预测价值

MS增加了CHD发病危险率,而MS的一个显著特点表现在腰围和三酰甘油的同时升高。只要通过测量腰围和三酰甘油就可以初步对CHD进行筛查。相比其他一些冗长的诊断方法,例如NCEP-APTⅢ诊断标准来说,HTGW 非常简单高效[6,15]。

加拿大学者Arsenault等[16]对HTGW与CHD发病危险率之间的关系作了一项前瞻性研究。他们入选21 787例年龄在45~79岁的研究对象,平均随访9.8年。结果显示,相比腰围和三酰甘油水平在临界值以下的研究对象,HTGW者具有更高的血压值及更高水平的载脂蛋白B和C反应蛋白,更低水平的高密度脂蛋白胆固醇和载脂蛋白A1以及更小的低密度脂蛋白颗粒。在男性中,HTGW者CHD发病危险率是无HTGW者CHD发病危险率的2.4倍;在女性中,这个值是3.84。肯定了HTGW对CHD的预测价值。

5 小结

肥胖的日益流行出现了新的代谢性疾病——MS,而三酰甘油和腰围同时增加是MS的一个显著特点。于是产生了HTGW的概念。具有HTGW的MS患者会出现一系列代谢异常,是CHD的发病危险因素,增加了CHD的发病危险率。国外一些相关研究证明,HTGW对CHD有重要预测作用,可以作为一个简单方便、经济实惠的指标对CHD进行筛查。但不能单独作为CHD的独立诊断标准,需要结合其他一些检查手段确诊CHD[16]。另外,在不同人群、不同性别及不同年龄层次之间,HTGW与CHD发病危险率存在很大差异,并且基本没有涉及亚洲人种的相关研究报道,有待我国学者作进一步研究填补国内这个领域的空白。

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