下肢深静脉血栓形成相关问题认识

尤奎成(综述)，侯 平※，何 菊(审校)

(1.天津市武清区第二人民医院普外科，天津310700;2.天津市天和医院血管外科天津300052)

下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis of lower extremity，DVT)在周围血管疾病中占40%左右，而下肢深静脉血栓形成的发病率高达50%［1］，主要发生在外科手术中和术后的患者。美国每年有近50万DVT患者，其中近10%发展成致命性肺动脉栓塞，其余多数病例发展成为深静脉血栓后综合征［2］。近年来发病率不断增高，其并发症与后遗症严重影响患者的生存质量及劳动能力，甚至威胁生命，目前已引起国内外学者广泛重视，但基层医院医生尚缺乏深入了解。为此，就如何及时地明确诊断、正确治疗，并着眼于本病的预防，现将查阅相关文献的认识综述如下，便于基层医院医生掌握。

1 致病因素

被公认导致DVT形成的三大因素是:静脉内膜损伤、血流缓慢、血液高凝状态。但有资料显示以往无DVT病史的急性DVT患者，经血管造影证实髂静脉狭窄占95.4%，因此认为各种原因所致的髂静脉压迫是DVT形成的基础，而上述三大因素为发病的诱因［3］。还有资料表明解剖因素可致DVT，由于左髂总静脉行径较长且与下腔静脉几乎呈直角，因此发生在左下肢的DVT明显多于右下肢［4］。2000年Huang等［5］还将DVT的易发因素归纳为:有DVT或肺栓塞既往史、吸烟(每日＞20支)、盆腔手术、浅静脉曲张、恶性肿瘤、急诊手术、外伤、脱水、下肢瘫痪、糖尿病、口服避孕药、盆腔肿块、肥胖、妊娠、产后1个月之内、卧床＞72 h、严重内科疾病(心肌梗死、充血性心力衰竭、心血管意外、特发性结肠炎)等。其中，术后发生DVT占首位，而手术的不同其发生率也有明显差异:普外科手术后的发生率为19%，髋骨骨折、髋关节成形术、膝关节成形术后发生率分别为48%、51%和61%，妇产科手术后该病的发生率为20%。随着我国进入老龄社会，高龄老年人发病率逐步升高，与老年人凝血因子活性增高，小腿肌肉泵作用减弱有关。凡60岁以上做任何手术者、有深静脉血栓形成史或肺栓塞或有上述任何危险因素者，为DVT的高危因素，望同道们特别引起重视。

2 诊断要点

首先根据急性期血栓形成的解剖部位将DVT分为三型［6］:中央型，即髂-股静脉血栓形成，以血液倒灌为主;周围型，股静脉或小腿深静脉血栓形成，以血液回流障碍为主;混合型，即全下肢深静脉血栓形成，既有血液倒灌，又有回流障碍。归纳诊断主要以下几方面:①多见于术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床患者。② 起病较急，患肢肿胀、发硬、伴有胀痛，活动后加重，偶有发热、心率加快。③血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征阳性。Homans征，即直腿伸踝试验，检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。Neuhof征，即压迫腓肠肌试验［7］。④后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。⑤血栓脱落游走可致肺栓塞，在诊断DVT时，应同时考虑有无肺栓塞存在［8］。

3 辅助检查

根据患者病情、医院设备、医师经验等做作下选择:①加压超声成像和彩色多普勒超声探查的敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛查、监测。②放射性核素血管扫描检查是利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显像，是对DVT诊断有价值的无创检查。③螺旋CT静脉造影是近年新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。④静脉造影是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查。⑤血浆D-二聚体测定。用酶联免疫吸附法检测，敏感度较高(＞99%)，急性 DVT 时 D-二聚体多 ＞500 μg/L，故D-二聚体＜500 μg/L可排除诊断，是临床用于DVT的诊断最常用的方法，同时可为术前DVT高危患者的筛查。但是，它有对静脉血栓栓塞的诊断并非特异性的特点，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多因素D二聚体也可＞500 μg/L;手术后短期内患者的D二聚体几乎均呈阳性;临床还发现该检查对＞80岁的高龄患者特异性也较低。因此，在诊断DVT中应注意鉴别。

4 治疗方法

对于DVT的治疗，国内同行们都积累了丰富的经验，目前认为在下腔静脉滤器置入预防肺栓塞的基础上，采用经患肢或区域性溶栓治疗，结合低分子肝素抗凝治疗，具有改善侧支循环，防止再血栓的作用［9］，是目前效果较佳方案之一。而血管腔内微创介入治疗技术的进步，为DVT的治疗开拓了新的空间［10］。下肢深静脉内成形术是在置入下腔静脉滤器后结合使用局部溶栓术和经导管血栓抽吸术的基础上，造影证实无血栓存在的下肢深静脉狭窄，可直接作腔内成形术，适用于急性期下肢深静脉血栓和在慢性期再狭窄的基础上急性血栓形成的病例［11］。

近年来中西医结合治疗获满意效果，被越来越多的医家作为首选。利用中医药在活血祛瘀、消栓通脉、利湿消肿、血管再通、侧支循环建立、防止复发以及改善后遗症等方面的优势和治疗的多靶点作用，弥补了现代医学治疗方案中的缺陷。孙建行［12］应用低分子右旋糖酐加丹参注射液和蝮蛇抗拴酶，加自制中药溶栓液口服治疗60例，血液学指标及临床症状得到有效改善。杜空等［13］选择DVT患者300例，采用脉痹饮为主的溶栓疗法治疗，结果临床治愈191例，显著100例，无效9例，表明采用脉痹饮为主的中西医结合溶栓疗法有效，使血管再通。孙莹等［14］采用中药以红桃四物汤为主加减的自拟方通脉方，结合西药治疗DVT患者176例，取得良好的临床疗效。黄雪莲［15］用肠溶阿司匹林加用中药取代华法林治疗DVT患者90例，总有效率＞80%，不良反应少，且无需检测纤维蛋白原时间，可以在社区门诊进行治疗，大大降低了医疗费用。

5 预防

随着人们对DVT认识的不断深入，预防已作为重要的临床研究课题。有研究［16］选择剖宫产术后24 h脐周皮下注射低分子肝素钙，预防剖宫产术后DVT的形成获明显效果。莫建文等［17］通过大鼠试验表明，在临床上若能早期干扰补体激活的途径，就有可能提前中止血栓形成，从而为临床防治DVT提供了一种新的思路。杨冰等［18］认为静脉曲张术后并发DVT概率远比预期高，及时给予全面有效的预防至关重要。叶国栋等［19］探讨静脉滤器植入术对预防DVT患者发生肺动脉栓塞的临床意义，研究结果表明腔静脉滤器植入，目前是预防肺动脉栓塞安全有效的方法。采用综合方案预防DVT效果更好。加强运动:适当抬高下肢，促进血流，鼓励患者多做踝关节及诸趾的主动伸曲运动，以使腓肠肌发挥泵的作用;鼓励患者早期下床活动，减少下肢静脉血栓的发生;重视高危因素:手术患者术前应重视评估患者的高危因素，详细询问病史，女性患者要询问妊娠、是否服用避孕药;术中注意患者体位的舒适，避免双下肢长时间受压;物理治疗:下肢气囊间断加压装置，可周期性压迫小腿和股部，促进下肢静脉回流，但在气腹状态下是否有效尚有争议;下肢弹力袜是最简单的预防方法，但对过于肥胖或过于纤细的患者效果不明显;腓肠肌电刺激可促进腓肠肌收缩，改善下肢静脉回流;穿刺部位的选择:静脉输液或采血时，应避免在下肢静脉或股动脉穿刺，特别是下肢反复穿刺，静脉输液和采血宜选用上肢浅静脉，动脉采血可选用桡动脉穿刺;药物预防:对于高DVT风险手术，予以肝素直接抗凝剂，可延缓或阻滞血液凝固，一般使用方法为5000 U肌注术前2 h开始，术后每8小时注射1次，直至出院［20］。

6 展望

目前，炎性因子与DVT病理生理的关系，中西医结合治疗疗效的循证医学研究，中医药与介入治疗的结合，手术治疗与药物治疗选择以及外科微创手术方式的探讨，都是该疾病研究的热点问题，多数学者已经深入研究，并取得一定的成果。如何建立一个标准的量-效关系模式，运用现代的新技术、新知识、合理溶栓治疗、加强中药药理基础研究，将中西医有机地结合起来，并寻找循证医学证据，发挥各自的优势，有效预防DVT的发生，将是今后研究的方向。

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