子宫切口瘢痕妊娠10例临床分析

牛海云 天津市蓟县人民医院 3019000

剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是妊娠囊着床于前次剖宫产瘢痕部位,是一种罕见的异位妊娠,是剖宫产远期并发症之一。近年来此病的发生率呈上升趋势,可能与经阴道超声在早孕诊断中的应用以及剖宫产的增加有关,受到临床医师的重视。有剖宫产史的妇女再次妊娠时,胚胎着床在前次子宫切口瘢痕处,随着妊娠的进展绒毛与子宫肌层粘连植入,严重者可穿透子宫造成子宫破裂,致子宫切除甚至危及生命,如果误诊而行刮宫术,可导致大出血。本文对我院2009年8月-2010年12月收治的10例CSP患者的诊断和治疗进行了总结,旨在提高对CSP的认识和诊治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2009年8月-2010年12月间确诊的CSP早期妊娠患者 10例,年龄22～38岁,平均年龄(30.26±6.78)岁,孕产次2～4次,孕周6～13周,剖宫产时间距本次妊娠2～11年。7例患者有明显的停经史,1例患者表现为不规则阴道流血,平均停经时间(54.9±17.8)d;2例患者以停经后阴道流血就诊,2例以不规则阴道流血伴下腹隐痛就诊;3例无明显症状,停经后要求终止妊娠就诊,3例在外院行清宫术大出血转入我院。

1.2 方法 所有患者均经阴道彩色多普勒、血 HCG、病理及手术4种方法中的2种或2种以上确诊。10例CSP患者经阴道彩色多普勒及时做出早期诊断,提示子宫前壁下段有孕囊或混合性光团,其中1例行子宫切除术,2例行病灶切除加子宫修补术,7例予氨甲喋呤(M TX)加米非司酮,在血HCG水平下降或接近正常后行清宫术联合保守治疗,其中1例因化疗后孕囊周围血流仍很丰富遂采用动脉介入栓塞治疗。

2 结果

所有患者经超声诊断为子宫切口瘢痕妊娠,给予药物保守治疗和(或)清宫术,药物保守治疗采用米非司酮+氨甲喋呤(M TX)联合保守治疗,监测血HCG和彩超显示包块内及其周围血流减少。在超声指导下行清宫术。10例患者中,治愈4例,失败2例,1例因孕囊周围仍有较丰富血流遂转院行子宫动脉栓塞术;手术治疗3例,1例因人流术后阴道大量出血休克,急诊进行子宫切除术,1例药物保守治疗清宫失败进行子宫切除术,1例药物保守治疗失败患者要求保留生育能力进行手术治疗(包括子宫切除术、子宫瘢痕部位妊娠组织切除术)、子宫动脉栓塞治疗。病理标本均可见妊娠组织浸润肌层。

3 讨论

3.1 发病原因 发病原因不十分清楚,可能与各种手术操作所致的子宫内膜受损如刮宫术、剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、子宫切口部位肌层或内膜损伤修复不全或子宫切口愈合不良、瘢痕过大或孕卵运行过快、发育迟缓有关,孕卵在通过宫腔时尚未有种植能力,或剖宫产术后峡部瘢痕恢复位于子宫前壁,影响孕卵着床。

3.2 诊断标准 患者均有子宫下段剖宫产史,停经后大部分有阴道流血,彩色多普勒是诊断本病最可靠的方法。1997年Godin[1]等首先提出其诊断标准:宫内无妊娠囊;宫颈管内无孕囊或异常回声;妊娠囊位于子宫峡部前壁峡部;膀胱与妊娠囊之间缺乏肌肉组织。国内外报道多数患者均以此为诊断标准,经阴道超声尤其是子宫纵切面声像图可直接显示孕囊与子宫剖宫产切口的关系,并可观察孕囊周围血流来源,为子宫切口瘢痕妊娠提供可靠的诊断依据。有时需通过手术才能确诊。

3.3 治疗方法的选择

3.3.1 药物治疗。药物治疗采用以M TX为主,米非司酮、中药为辅的综合治疗,疗效肯定且副作用小。本院用MTX配伍米非司酮较多,MTX全身用药按50mg/m2或1mg/kg,单次肌注,根据 HCG下降情况,1次/周,共 2～3次;米非司酮50mg,3次/d,共3d。局部用药分宫颈注射和在B超引导下病灶或孕囊穿刺注射,剂量按1mg/kg计算,最多2次。全身用药时HCG下降及妊娠组织吸收较缓慢,可能与妊娠组织被纤维瘢痕组织包裹,血运较差有关。药物治疗时仍有阴道大出血及子宫破裂的可能,由此可见,子宫切口孕囊或包块直径＜3cm,HCG值＜50 000IU/L时,药物治疗效果较好,其中以B超监视下行孕囊或包块穿刺效果最好,宫颈注射其次,肌肉注射第三,可能与局部药物浓度高、低有关。另外穿刺抽出羊水,降低了胚胎的活性,加速了胚胎的死亡。孕囊或包块直径为3～5cm时,多用B超监视下灭胎术,术中抽出孕囊液,在孕囊内、外注射MTX效果更好,当HCG浓度＜100IU/L时,在宫腔镜下行清宫术,若效果不佳,则及时改用手术治疗。

3.3.2 吸宫术。吸宫术尚有争论。CSP是刮宫的禁忌证,即使简单的刮宫也会导致大出血,故刮宫术只适用于药物治疗或子宫动脉栓塞治疗后出血减少、血 HCG下降至＜100IU/L、妊娠物≤3cm、距浆膜≥2mm、彩超血流不丰富者[2]。可考虑在B超监视下小心吸宫,术中出血稍多于正常妊娠吸宫术,手术基本能顺利完成,且住院费用大大降低,住院时间明显缩短。即使术中出血较多,手术被迫终止,但大部分胚胎组织被清除,下一步药物治疗效果更好。

3.3.3 子宫动脉栓塞(UAE)治疗。UAE是目前首选的CSP治疗方法,是可以代替子宫切除,控制盆腔出血的唯一方法[3]。引入UAE可有效、快速止血,成功保留子宫及生育功能。

3.3.4 开腹手术。经腹子宫切开妊娠物取出加子宫瘢痕切除修补术,此种手术效果确切,止血彻底、迅速,HCG转阴时间短,保留了生育功能,且手术操作简单,适合于子宫破裂内出血及由于误诊行刮宫时无法控制出血的患者。Fylstra认为,剖腹子宫切开切除瘢痕修补术可能是CSP最好的治疗选择。子宫切除术只适用于无生育要求或子宫破裂发生大出血无法控制者。

3.3.5 预防。严格掌握剖宫产指征,剖宫产术缝合子宫切口时宜用优质缝线,正确对合,以防切口缺陷;术时良好止血,减少术后感染,使子宫切口愈合良好;对于有剖宫产史的早孕患者行超声检查必不可少。应特别注意瘢痕部位妊娠,确诊后合理运用药物和手术治疗。

1 Codin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar〔J〕.Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

2 田红菊,梁亚芳,陈涤瑕.化学药物和保守手术联合治疗剖宫产瘢痕妊娠〔J〕.医学临床研究,2006,23(5):807-809.

3 Nawroth F,Foth D,Wilhelm L,et al.Conservative treatment of ectopic pregnancy in a cesarean section scar with methotrexate:a case repo rt〔J〕.Eur J Obstet Cynecol Reprod Biol,2001,99(1):135-137.