活髓切断术治疗年轻恒前牙外伤冠折的临床体会

朱洪洋 江苏省阜宁县人民医院口腔科 224400

因外伤引起的儿童恒前牙冠折露髓是口腔科一种较常见的牙外伤。年轻恒前牙牙釉质及牙本质较薄，钙化程度低以及髓腔大、髓角高，因此年轻恒前牙外伤后冠折露髓的发生率较高。但是，年轻恒牙牙根尚未完全形成，而牙髓是保证牙根继续发育的主要组织，冠折露髓后应该采取有效的方法尽可能保存牙髓活力。活髓切断术通常是在严密消毒条件下，自牙颈部去除感染冠髓，在牙髓断面覆盖盖髓剂以防止根髓感染，并诱导修复性牙本质形成，以保存根髓的活力和功能，使牙根继续发育。部分活髓切断术仅切除露髓孔下方1～2mm的牙髓，保留了细胞成分丰富的根髓，使根部牙本质继续沉积，有利于牙髓的愈合，根尖的形成。为了解活髓切断术在年轻恒前牙冠折露髓中的治疗效果，笔者对来我科就诊的25例7～11岁儿童30颗冠折露髓的恒前牙行活髓切断术，效果满意，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择 25例儿童年龄7～11岁，因外伤致前牙冠折露髓30颗牙。其中男17例22颗牙，女8例8颗牙，就诊时间均在冠折后48h内，已露髓，穿髓孔＞1mm，冠折在1／3以上，患牙无松动，X线片示牙根无折断，根髓健康，根尖孔尚未发育完成。

1.2 操作方法 首先口腔内消毒，用氯已啶漱口液漱口1min，对患牙进行麻醉，用生理盐水冲洗断面，橡皮樟或棉卷隔湿，用75%乙醇或樟脑酚合剂消毒，用灭菌涡轮钻或锐利刮匙将冠髓去除，冷却水降温下高速手机制备洞型，用生理盐水冲洗，消毒棉球擦干，压迫止血。出血较多时可用小棉球蘸0.1%肾上腺素液置于根管口牙髓断面片刻，然后在牙髓断面上放置新鲜调制的氢氧化钙糊剂，厚度1mm，最后用氧化锌丁香油糊剂垫底，磷酸锌暂封窝洞。2周后复诊，无自觉症状、无叩痛、牙髓活力正常或略低于对照牙，则可去除大部分暂封物，磷酸锌水门汀垫底后做永久充填，也可在断髓后当时垫底和做永久充填。术后1个月，之后每3个月定期观察，以后每年复查1～2次，复查内容包括主诉、常规的牙体疾病检查及患牙牙髓活力测定，摄X线片观察修复性牙本质桥的形成和牙根发育情况，以及根管内、根尖周病变。

1.3 疗效评定 成功：牙齿无疼痛，无牙龈红肿及窦道形成，无异常松动，牙髓活力测试同对照牙。X线片示盖髓处有钙化桥形成，牙根继续发育，根尖形成或根尖孔明显缩小，无根内外吸收及根尖周病变。失败：如果根髓内发生了急性炎症、化脓、坏死或长期慢性炎症，根髓成为充血性肉芽组织，出现根管侧壁牙本质吸收，均为治疗失败。

2 结果

25例儿童的30颗患牙治疗后，成功28颗，失败2颗，成功率为93.3%，成功的28颗牙牙髓活力测试正常或略低于对照牙，牙齿无叩痛，X线片示根尖无阴影，切髓处均有牙本质桥形成，牙根继续发育。失败的2例因充填物及暂封物脱落，未及时就诊而继发牙髓感染引起急性牙髓炎而改做根尖诱导成形术。

3 讨论

年轻恒牙是指正在发育的恒牙，牙根长度不足，根尖及根尖孔尚未完全形成，髓腔及根管也很粗大［1］。牙齿萌出后，牙根继续发育依赖于根管中的生活牙髓和根部的牙乳头［2］。年轻恒牙的牙髓组织疏松，未分化间叶细胞多，血运丰富，抗病及修复能力强，有利于保存活髓。但年轻恒牙牙根发育尚未完成，其根尖孔呈喇叭口型，极易感染，所以治疗时保存牙髓活力就成为首要措施。为了保证治疗的成功，临床操作上应严格掌握适应证及治疗时机，本组病例冠折牙髓暴露时间均不超过48h，故成功率高。术中应严格无菌操作，严密隔湿并用吸唾器吸引防止唾液污染创面。操作中应动作轻柔，勿对创面施压，以免造成术后疼痛，术中注意用冷水降温以减少对牙髓的刺激。术后严密充填，以减少微渗漏发生。根尖发育完成后即做根管充填，以防止牙根发育完成后出现根髓变性和弥漫性根管钙化［3］，给后续治疗造成困难。

年轻恒牙不使用甲醛甲酚作为活髓切断术的盖髓剂，因为它需要对牙髓无毒性又能促进牙根发育的盖髓剂，因此氢氧化钙为首选药物，它覆盖于根髓断面后，根髓出现程度不等的凝固坏死层，在坏死层与健康根髓组织之间有新的浓染的成分出现，并有与骨原生质类似的粗纤维形成。在粗纤维的下方，可见有类似造牙本质细胞排列成行，1个月后，可见于X线片上显示钙化桥形成。

活髓切断术后根髓可发生牙本质细胞空泡、性变及均质化，牙髓细胞减少，核固缩，纤维性变，玻璃样变，钙化等一系列退行性表现。有研究表明，正常根髓中Ⅰ型胶原分布弥漫，钙化物呈阳性表达，而Ⅲ型胶原在根髓周缘表达很弱，钙化物呈阴性表达；活髓切断术后根髓中Ⅰ、Ⅲ型胶原的表达均呈明显增强，纤维束增加。血管壁Ⅰ型胶原表达增强，Ⅲ型胶原表达减少。种种变化表明年轻恒牙活髓切断术后其牙本质桥下方的根髓组织呈现出一系列退行性改变，所以年轻恒牙已行活髓切断术并且牙根形成后，临床不宜观察时间过长，应实施根管治疗术。

总之，年轻恒牙的活髓切断术是以尽可能多的保存活髓，以便牙根有可能按正常生理方式或尽可能接近生理状态下继续发育至完成为总的原则。与其他治疗方法相比，活髓切断术有其明显的优势，是一种成功而有效的治疗方法，可以较长久地保存牙髓的活力，继续发挥其固有功能，促进牙根的继续发育，并且临床上操作简单，具有临床使用价值，值得在基层医院推广应用。

［1］ 郑麟蕃，张震康，主编.实用口腔科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，1993：719.

［2］ 王嘉德，高学军.牙体牙髓病学〔M〕.北京：北京大学医学出版社，2006：1.

［3］ 邓辉 .儿童口腔医学〔M〕.北京：北京大学医学出版社，2005：147.