少量急性硬膜下血肿CT诊断(附46例报告)

高钧亮 江苏省阜宁县人民医院CT、MRI中心 224400

少量急性硬膜下血肿CT诊断(附46例报告)

高钧亮 江苏省阜宁县人民医院CT、MRI中心 224400

目的：提高对少量硬膜下血肿CT征象的认识及正确诊断。方法：46例头部外伤患者于伤后24h内行头部CT检查,多于治疗后3～10d复查头部CT,并分析其不典型CT征象。结果：单纯表现为硬膜下小血肿21例,合并硬膜外血肿6例,并脑挫裂伤及蛛网膜下腔出血19例。所有硬膜下血肿均表现为邻近颅骨内缘模糊不清,呈“毛边征”,局部颅骨“假性增厚”改变;血肿内缘与脑表面分界欠清,形态呈线弧状、细新月状改变,大部分病例颅内占位效应不明显。结论：颅骨内缘变模糊,呈“毛边征”、局部颅骨“假性增厚征”是诊断少量硬膜下血肿的重要CT征象。

硬膜下血肿 CT 诊断

急性硬膜下血肿是颅脑创伤中较常见的颅内血肿之一,根据其典型形态、密度及颅内占位效应等征象一般可做出诊断。但实际工作中常遇到一些不典型急性硬膜下血肿,无明显占位效应,出血量少或位置特殊,容易造成误、漏诊。笔者收集46例少量急性硬膜下血肿的CT资料,旨在分析其不典型CT表现,提高对此病的认识,利于及早、正确地做出诊断。

1 资料与方法

46例脑创伤患者中,男32例,女14例,年龄15～71岁,平均年龄38.5岁,均为车祸、跌伤及其他意外事故所致。于外伤后24h内来我院行CT检查,3～10d内复查CT。临床表现头痛、头昏、恶心、呕吐37例,意识障碍9例。CT机为PH ILIPS全身多排CT扫描机,常规轴位扫描,以OM线为基线。层厚6mm连续扫描,部分病例局部另加3mm层厚扫描。

2 结果

血肿部位及合并症：均为单侧急性硬膜下少量血肿,位于额颞部25例,颞顶部11例,额部10例,伴硬膜外血肿6例。其中并脑挫裂伤11例,或并蛛网膜下腔出血12例。血肿形态及邻近颅骨改变：所有急性硬膜下少量血肿出血量均较少,表现为线弧状、细新月状,其内缘与脑表面分界欠清、欠光整。血肿邻近颅板较对侧稍“增厚”(假性增厚征),颅骨内板缘轮廓变模糊,呈“毛边征”。颅骨骨折征少见。占位效应：大部分血肿无明显占位征象,仅8例中线结构向对侧轻微偏移,邻近沟池稍浅。

3 讨论

急性硬膜下血肿是指3d内发生的硬膜下血肿。常可因为脑挫裂伤直接造成皮层动脉分支或静脉的断裂,血肿好发生在额极、颞极或额颞部的大脑凸面。急性硬膜下血肿血液居于硬膜与蛛网膜之间,由于蛛网膜无张力,与硬膜连接很薄弱,故与硬膜外血肿比较血肿范围较广,形状呈新月状或细带状[1]。典型的急性硬膜下血肿表现为颅骨内板下方新月形高密度影,邻近脑沟、脑池受压变小,中线结构向对侧移位(占位效应),故CT易做出诊断。在实际工作中,常可遇到硬膜下少量出血沿硬膜下潜在间隙扩散,CT上缺乏典型征象,容易造成漏诊。本组46例中,初诊有8例漏诊,因患者脑部症状加重,2～3d后复查CT,原硬膜下小血肿较前明显有所增大而确诊。其余38例初诊诊断明确。因此,笔者认为,短期复查CT动态观察,对减少少量硬膜下血肿漏诊是较有益处的。少量急性硬膜下血肿的CT征象有：(1)血肿邻近颅骨“假性增厚”征,颅骨内板缘轮廓变模糊,颅骨内缘“毛边征”,对侧正常颅骨内缘锐利光整,本组病例均出现此征象;(2)血肿呈线弧状或细新月状高密度影,内缘与脑凸面界欠清,笔者在临床工作中发现调整窗宽、窗位后更易显示血肿轮廓;(3)常无明显占位效应,部分病例占位效应轻微。在实际工作中,应细致观察以上CT征象,及时正确的做出诊断。笔者认为,在少量急性硬膜下血肿中,还要注意少量等密度硬膜下血肿,此类型更具有隐蔽性,血肿直接征象通常显示欠清,须反复调整窗宽、窗位显示血肿形态,间接征象往往患侧脑灰白质界面与颅骨内板间距稍增宽,邻近沟池稍浅,由于为少量血肿,同侧脑室往往无明显变形及移位,中线亦无移位征象。另外,笔者参考有关资料,认为应该重视发生在非常见部位,如大脑镰、小脑幕等处的急性硬膜下少量出血,本组病例未收集到此类资料,但笔者认为有必要赘述几句,大脑镰急性硬膜下血肿如无并发颅内其他损伤, CT征象表现为大脑镰影增宽、密度增高,依出血量多少表现为细线状或粗线状,有的呈局限弧形凸起,血肿相对较局限,常发生在一侧,未发生血肿的一侧相对光整、规则,同时相邻脑沟,脑池结构正常。小脑幕急性硬膜下少量血肿因解剖关系与出血量的多少呈现片状、新月形、“Y”形或镰刀形高密度影。笔者认为,采用冠状位CT扫描,对位于顶骨穹窿部的小血肿有较大帮助。鉴别诊断：(1)硬膜外血肿：血肿范围较局限呈梭形或双凸透镜状,其内缘清楚,常可合并颅骨折; (2)蛛网膜下腔出血：急性期常为不规则形高密度影,沿脑沟、脑池分布,或呈羽毛状,邻近颅骨内缘清楚,无颅骨“增厚”征象,无灰白质界面内移征象,无邻近沟池变浅征象。(3)大脑镰急性硬膜下血肿有时需要与正常大脑镰钙化影相鉴别,大脑镰钙化影多见于60岁以上老年人,分布较局限, CT值较血肿高,观察大脑镰形态变化有助于鉴别诊断。与蛛网膜下腔出血相鉴别。外伤导致蛛网膜下腔出血见纵裂池内呈现纵行窄带状高密度影,双侧缘不光整,欠锐利。同时伴有脑池、脑沟或外侧裂池高密度影。大脑急性硬膜下血肿无并发颅内其他损伤,血肿相对较局限,常发生在一侧,未发生血肿的一侧相对光整、规则,同时脑沟、脑池或外侧裂结构正常。中线硬膜下血肿,永远不能接触胼胝体前绀和后绀[2]。

总之,少量急性硬膜下血肿CT表现常不典型、较隐蔽,急诊CT中常易漏诊。正确认识其不典型CT征象,必要时复查动态观察,有利于及时、正确地做出诊断,对患者的治疗及预后意义重大。

[1] 曹丹庆,蔡祖龙.全身CT诊断学〔M〕.北京：人民军医出版社, 1996：143.

[2] 李果珍.临床 CT诊断学〔M〕.北京：中国科学技术出版社, 1994：73.

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1001-7585(2011)10-1192-02

2011-04-08

(编辑落落)