我国健康保险与健康管理结合模式的探讨

黄喜顺 邱耀辉 吴义森 厦门大学附属解放军第175医院,福建省漳州市 363000

我国健康保险与健康管理结合模式的探讨

黄喜顺 邱耀辉 吴义森 厦门大学附属解放军第175医院,福建省漳州市 363000

健康管理 健康保险 结合模式

目前中国保险市场的现状是,国内保险公司主要通过与独立的第三方健康管理机构进行合作,以购买外包服务项目为主、自建服务项目为辅的方式,向客户提供健康管理服务,服务内容包括健康咨询、健康体检、健康评估、预约挂号、专家健康讲座、生活方式指导,甚至养生调理食品等。但是,一方面国内健康管理尚处于起步阶段,切实有效的健康管理服务给力还不够;另一方面,健康保险也处于初创阶段,如何将健康管理整合到保险公司的经营中,还没有切实可行的模式。因此,健康保险和健康管理的结合形式仍很粗浅,健康管理主要还是为开展业服务的营销工具,其对于医疗费用风险的控制作用尚不明显,难以核算健康管理对保险公司所带来的收益。因此,目前的健康管理只是健康保险的“锦上添花”[1],健康管理手段成为销售噱头。

1 健康管理行之有效,但发展遭遇障碍

1.1 保障人群有限 在总人口13亿的人群中,参加各类社会医疗保险的人群占总人群的比例约为22.2%,参加商业健康保险的人群约为7.6%,而无保险的自费人群达70.3%。城镇享有各类健康保险的人群,仅占总人群的49.6%,农村约有80%以上的人群无任何健康保险[1]。

1.2 保障服务不足 我国城乡居民患者中,未就诊比例高达48.9%,应住院而未住院率也到了29.6%。因病致贫、因病致残、因信息不对称导致不合理用药、不合理诊疗现象严重。

1.3 保障费用有限 据不完全统计,2002年,我国的医疗费用支出约5 600亿,其中个人支出的医疗费用约3 744亿。到2005年,全国医疗保险基金收入也只有约1 378亿元,商业保险更少,不到社保的五分之一。但中国疾病经济负担达到了1.2万亿元(2003年)[2],增长速度高于国民生产总值的增长速度,实现国民健康与经济的可持续发展任重道远。

1.4 保障形式单一 就服务提供及费用保障的内容和形式看,主要还是集中在保大病、急性病等的服务提供和费用补偿上,提供预防保健服务、便利服务和长期的疾病管理服务体系和保障服务还很不完善。不仅是提供这类服务的公共社会机构缺乏,医疗卫生服务体系不健全,而且保险保障基本不涉及这类服务领域,也不为这类服务买单,使得真正享受到的预防保健服务(除接种疫苗外)、长期健康干预服务和诊疗便利服务的人群还很少,健康服务的可及性和健康服务的利用度长期得不到改善与提高。

2 健康保险发展较快,但仍存在瑕疵

2.1 保险产品单一,人才缺乏,创新能力有限 保险产品单一,缺乏人才和创新能力是我国健康保险业始终得不到长足进步的重要原因。我国保险业创新能力差,保险品种少,难以满足人们的需要。保险业其实就如同制造类企业一样,谁的产品好,更新的快,符合现代人的口味,谁就能占有市场获得利润。保险产品创新能力的高低是体现一家保险公司竞争力强弱的重要标志,是保险公司的生命力所在。

2.2 惧怕道德风险,保费偏高 医疗服务有其特殊性,无论是投保人还是健康保险公司对医疗过程中费用的发生都有不可控性。因此,健康保险公司出于对医疗费用失控风险和投保过程道德风险的担忧,在设计险种时往往会首先考虑风险控制,从而使得商业健康保险费率居高不下[3]。

2.3 客户保险意识淡薄,参保意识不强 保险意识淡薄,参保意识不强是导致我国保险业得不到长足发展的一个重要原因。“投保容易、索赔难,收钱迅速、赔款拖拉”的现象广泛存在,大家经常可以听到、看到保险公司拒绝赔付的相关报道并由此引发了纠纷甚至官司的事件;这点在很大程度上扼杀了投保人参保的积极性。保险业不诚信的现象使越来越多人已经或逐渐对保险失去了应有的信任感,认为“保险”并不保险。随着我国贫富差距的进一步加大,占绝大多数的平民阶层由于收入有限,很难有多余的资金来购买保险。因此,人们的参保意识不可能强。

3 健康管理与健康保险相结合

要实现健康管理与健康保险的结合,主要做两项工作：一是要延伸和扩展对客户实施的健康服务,二是要对健康诊疗的各个环节和内容上实施全程化的风险管理。上述两项工作构成了健康管理体系的核心任务：健康指导和诊疗干预。为此,需要完成以下工作。

3.1 搭建良好的运营和服务支持平台 这个平台主要包括合作医院、医师队伍、其他医疗卫生组织网络体系、服务与管理体系、标准化体系等。

3.2 建立一整套服务体系 它包含了从健康、亚健康、疾病到诊疗、康复等全程的咨询、指导、评估与干预等健康管理服务流程,以及从健康咨询、健康维护到就诊服务、诊疗管理等全面的服务计划。

3.3 建立健康诊疗风险控制模式 从疾病发生风险、就诊行为风险和诊疗措施风险等方面,进行健康诊疗信息收集,客户和服务提供者的健康、诊疗服务行为和费用方面的风险评估,大病、慢性病、诊疗服务项目、医疗服务提供者、诊疗服务数量和费用等方面的干预措施。

4 双赢模式的可行性分析

4.1 对健康管理而言 健康管理事业需要保障的形式支持,才能得到社会更好的认同。客户虽然对健康保险需求很高,但越来越关注在医疗费用补偿同时的健康需求保障问题。如果缺乏健康保险经营者的支付,客户自然在享受健康管理的必要性和紧迫性上犹豫不决,也没有更好的激励机制,促使他们主动地关注自己日常的健康生活。

4.2 对健康保险公司而言 需要建立健康诊疗活动的事前、事中和事后全过程的管理和服务,才能满足客户的更加迫切的健康服务需求,才能有效控制经营风险。他们有机的结合,能够充分发挥其双重效用：一方面是实施专业化的健康服务,促进风险控制效果的提高和客户满意度;另一方面是进行专业化的健康诊疗风险控制,为服务的更加全面、合理和针对性提供有力保障[4]。

5 探索中前进

健康管理的理念先进,并被普遍接受,人们对健康服务的需求不断增加,但其健康管理服务产品远不能满足人们的需求;而现阶段健康保险公司提供的有限健康管理保单的费用和保单的内容还达不到客户的期望值,同时缺乏系统全面的科学评估与检后有效干预服务,使得健康管理服务的“需方”满意度和信任度下降,被服务客户流失率增加,严重制约了健康体检机构的运营与发展。在引入健康管理来实现控制健康保险风险方面,健康保险公司首先应把健康保险产品开发同健康管理结合起来,对市场需求进行全面调查,通过产品创新完善健康保险产品体系。其次,运用健康管理手段,不断进行保单的调整、付费方式的便捷、加强健康管理和健康保险人才队伍的建设、加强技术创新,强化对健康保险经营风险的事前和事中监控,完善健康保险风险控制体系。最后,要通过全方位、个性化的健康管理服务满足身体健康客户的医疗保健要求,完善健康保险经营服务体系。

[1] 陈君石,李明.个人健康管理在健康保险中的应用现状与发展趋势〔J〕.中华全科医师杂志,2005,4(1)：30-32.

[2] 黄建始.美国的健康管理：源自无法遏制的医疗费用增长〔J〕.中华医学杂志,2006,86(15)：1011-1013.

[3] 陈飞.启动健康管理机制发展商业健康保险〔J〕.职业时空, 2006,2(6)：63-64.

[4] 任朝相.健康管理和健康保险结合效应之初探〔J〕.中国现代医生,2007,45(24)：141-142.

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1001-7585(2011)10-1235-02

2011-03-11

(编辑落落)