小儿变异性鼻炎临床研究进展

潘刚强

(黄石市爱康医院耳鼻喉科，湖北黄石435000)

变异性鼻炎(allergic rhinitis，AR)又称过敏性鼻炎、变态反应性鼻炎，是接触过敏原后，由IgE介导产生鼻黏膜炎症，表现出鼻部症状的一种常见变态反应性疾病［1］。其发病率有连年增高趋势，部分患者合并哮喘，影响终生。传统上根据接触过敏原时间，分为常年性、季节性和职业性三种，三种的变态反应原不同。常年者全年出现症状，由于接触常年变应原(如尘螨、真菌、食物等)而引起。季节性又称为花粉热或枯草热，主要由于吸入空气中传播的变应原(篙属花粉孢子等)而引起。常在某个固定季节发病，临床主要表现为鼻痒、鼻塞、流涕和打喷嚏［2］。国际多中心流行病学调查表明，儿童AR在全球大多数地区呈持续流行性增加趋势［3］。部分AR患儿临床上以慢性咳嗽为主要表现，易误诊为支气管炎、支气管肺炎和反复呼吸道感染、咳嗽变异性哮喘［4］。因此，临床医师必须加强变异性鼻炎的诊断和鉴别诊断方面的知识，提高诊疗水平。

1 变应性鼻炎的诊断

变应性鼻炎的诊断主要依靠病史、症状和免疫学检查，详细的现病史对变应性鼻炎的诊断、鉴别诊断、判断严重程度和治疗预期效果的评价是非常重要的［5］。变应性鼻炎的诊断依据如下。

具有典型的过敏症的病史，包括过敏性疾病家族史、本人婴幼儿湿疹或哮喘病史。病史是诊断变应性鼻炎的重要依据。必须依据以下几点:主要临床表现是连续性喷嚏，多量浆液性鼻涕和鼻塞，常伴有鼻痒，可出现外耳道痒、咽痒、眼痒等;发病特点多为发作性。传统将变应性鼻炎分为常年性变应性鼻炎和花粉症。故除了询问症状，还要注意发病有无诱因，生活环境有无致敏因素(宠物、花草、地毯等)，房屋是否阴暗潮湿，是否伴有其他过敏性疾病或过敏病史，是否与精神因素有关，其他家族成员是否有变应性鼻炎等［6］。

变应性鼻炎典型症状主要表现为鼻痒、喷嚏频频、流清鼻涕、鼻塞等症状，这些症状可自行或经治疗后消失。但临床医师应该注意这些症状并不一定都是过敏性的，变应性鼻炎患者往往伴有过敏性结膜炎的症状，如眼痒、流泪等［7］。

特异性诊断性检查如变应原皮肤试验、血清过敏原特异性IgE测定和过敏原鼻激发试验等［8］。

2 变应性鼻炎的分类

2011年世界卫生组织召集全世界耳鼻喉、变态反应、哮喘等专业专家，讨论有关过敏性鼻炎问题，提出以下几种分类方法［9］。

2.1 根据病程分间歇性和持续性 间歇性症状发生的天数≤4 d/周，或病程≤4周。持续性症状发生的天数＞4 d/周，或病程＞4周。

2.2 根据病情的严重程度、症状及对生活的影响分为轻度和中、重度。轻度为睡眠正常，日常活动、体育锻炼和娱乐正常，工作、学习正常，无令人烦恼的症状。中至重度为下列一项或多项:不能正常睡眠、日常生活、体育锻炼、娱乐等受到影响，不能正常工作和学习，有令人烦恼的症状。

3 变应性鼻炎的临床表现

本病可发生于任何年龄包括幼婴时期，大多数患者于20岁前出现，是一种常见病，国内外文献报道，多达10%的儿童和20%的少年罹患常年性鼻炎，其中大多为变态反应性［10-12］。约75%的哮喘儿童也有本病，由于鼻堵患者不得不用口呼吸，因此从口腔直接吸入的变应原较多，从而使哮喘加重［13］。变应性鼻炎在发病上没有性别差异。其发病与遗传因素、环境因素和变应原的暴露有关。

喷嚏、鼻痒、流涕和鼻堵是最常见的四大症状。喷嚏以清晨和睡醒最严重，较大儿童每次在5个以上。鼻堵严重时张口呼吸，由于夜里鼻涕流向鼻咽部引发反复咳嗽。鼻堵常随体位变动而改变，如左侧卧则左鼻堵而右鼻通，右侧卧则右鼻堵而左鼻通。可见小儿不断用手指或手掌擦鼻前部，该动作称“变态反应性仪容”，有少儿童因鼻痒常做歪口、耸鼻、按住鼻子尖及捏着鼻子等奇异动作。较大儿童自诉嗅觉丧失。鼻涕清水样，亦可因鼻堵或继发感染而变稠。

鼻腔内部检查显示鼻甲水肿，常呈苍白或紫色，上盖有一薄层水样黏液。严重病例肿胀的鼻甲可完全堵塞鼻通道。

4 其他检查

4.1 鼻镜检查 鼻黏膜苍白、鼻甲水肿、鼻腔湿润或有较多稀薄分泌物。鼻镜可见鼻黏膜暗红色充血或苍白，色淡。大多下鼻甲肥大，如病程较长，也可有中鼻甲息肉样变或鼻息肉形成。不要忽视鼻喉镜的检查，查看鼻咽部和后鼻孔，排除腺体样增生、肿物、脓性分泌物、鼻中隔、下鼻甲后部的异常等，发作期可见眼结膜充血。

4.2 速发型过敏试验皮肤阳性 有皮内法和点刺法，均以0.9%氯化溶液和组胺溶液作为阴性对照和阳性对照［14］。目前大多采用点刺法:予患者前臂曲侧皮肤消毒后，将过敏原滴在皮肤表面，每种过敏原及阳性、阴性试剂各1滴，用特制的点刺针在过敏原上轻快刺入皮肤，2～3 min后擦去滴液，20 min后观察皮肤的反应。

4.3 鼻内激发试验 将这些物质直接刺激鼻黏膜，是测试鼻黏膜对某种物质的过敏程度的最有效方法。将某种变应原溶液滴加于直径0.5 cm的圆形滤纸片上约200 μL，置于下鼻甲黏膜表面，3 min即可诱发出典型的变应性鼻炎症状。

4.4 鼻分泌物检查 正常情况下，鼻分泌物中只有少量上皮细胞和淋巴细胞，而变应性鼻炎可出现较多嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞和杯状细胞。鼻黏膜表面刮取物中可见到较多的肥大细胞。国外报道鼻分泌物中用26×103蛋白的浓度来鉴别变应性鼻炎和非变应性鼻炎-鼻窦炎，浓度 ＜2.3 μg，可以排除 AR而诊断为非变应性鼻炎-鼻窦炎［15］。

4.5 血清总IgE 可反映患者与变应原接触后体内血清学的变化程度，但许多报道发现，单纯测定总IgE水平受诸多因素的影响，特别是寄生虫感染，可使其明显增多。此外，据国外报道，20% ～30%的变态反应性疾病患者血清总IgE值不高，甚至低于正常水平［16］。因此，血清总IgE对诊断变应性鼻炎的帮助不大，其可靠性要比皮试低得多。

4.6 血清特异性IgE抗体 对诊断变异性鼻炎帮助较大，与皮试的符合率较高。常用的有放射性变应原吸附测定法，其他的免疫或酶联法。有学者应用荧光酶联免疫吸附法检测血清特异性免疫球蛋白，发现它具有客观性、正确性、可靠性高等优点，可作为变应性鼻炎诊断的重要依据［17］。

5 需鉴别的鼻部疾病

5.1 血管运动性鼻炎 是鼻黏膜血管、腺体功能调节失衡而引起的一种高反应性鼻炎，根据发病原因分为物理性反应型、精神性反应型及特发性反应型。物理性反应性是由某些物理刺激，如接触冷空气、突然的气温变化、潮湿等引起。精神性反应型是由精神紧张、恐惧或怨恨、沮丧等反复刺激引起。而特发性反应型找不到任何诱发因素，占血管运动型鼻炎的大多数。本病的症状和体征与变应性鼻炎基本相同。一般无眼部症状。

5.2 非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征 症状与变应性鼻炎、血管运动性鼻炎相似，为发作性鼻塞、鼻痒、喷嚏、流清涕，患者常难以诉说症状发作的诱因，鼻腔检查鼻黏膜充血或苍白水肿，或鼻息肉等，鼻分泌物中有大量嗜酸粒细胞，但无其他变态反应的依据，变应原皮肤试验、IgE测定均阴性。

5.3 反射亢进性鼻炎 以突发性喷嚏为主，发作突然，消失亦快，鼻黏膜高度敏感，有轻度间断性鼻塞，鼻溢不明显，整个过程呈阶段性，间歇期较发病期长，临床检查均无典型发现，可能与鼻黏膜感觉神经C类纤维释放过多神经肽类P物质有关。

5.4 阿司匹林不耐受三联征 是一种原因不明的呼吸道高反应性疾病，常伴有鼻息肉。患者有水杨酸制剂或其他解热镇痛药过敏史和哮喘史，临床检查鼻分泌物中可有多量嗜酸粒细胞。

6 变异性鼻炎误诊原因分析

由于咳嗽变异性患儿主要表现为过敏性鼻炎症状和慢性咳嗽症状，家长和医师往往让患儿分别就诊于耳鼻咽喉科和儿科，各科医师在接诊时又以本科疾病为分析考虑重点，故常常引起误诊。

咳嗽变异性鼻炎的临床表现与咳嗽变异性哮喘十分相似，均因呼吸道高反应性所致，但因其呼吸道高反应性的机制两者有所不同。实验表明，刺激鼻黏膜受体可以引起支气管的收缩反应，说明上、下呼吸道之间可能存在某种神经传导通路，这种鼻-支气管反射可能是过敏性鼻炎患儿出现呼吸道高反应的原因。鼻黏膜与咽喉-支气管黏膜从解剖结构和生理功能上成连续性，过敏性鼻炎的变态反应性炎症可累计咽喉、气管、支气管，造成呼吸道高反应性。另外，过敏性鼻炎患儿鼻后流注刺激咽喉，引起激发性炎症和痉挛也是导致慢性咳嗽的原因之一。而咳嗽变异性哮喘的呼吸道高反应性主要是由呼吸道变态反应性炎症所致。所以可以解释咳嗽变异性鼻炎患儿经口吸入β2受体激动剂及激素治疗无效，而咳嗽变异性哮喘患儿却十分明显，这点也是两者唯一的鉴别点。

7 治疗方案及原则

7.1 非特异性治疗 包括口服和局部喷用抗组胺药物，鼻用类固醇激素，鼻用膜保护剂。经鼻吸入激素是治疗变应性鼻炎的最有效的方法，疗效好而不良反应小，现已作为第一线药物。孟鲁司特作为白三烯受体拮抗剂，通过阻断白三烯的各种生物作用而发挥抗炎及解痉作用，降低呼吸道高反应性，从而缓解咳嗽症状。同时，孟鲁司特作为唯一可以用于12岁以下小儿的白三烯受体拮抗剂，治疗咳嗽变异性鼻炎疗效好，起效快，治疗范围内不良反应小，每日1次服用方便，依从性好，非常适合用于小儿咳嗽变异性鼻炎的治疗。口服氯雷他定疗效肯定，不良反应小，经鼻吸入激素加口服氯雷他定疗法临床上较为常用，治愈率也较高［18］。

7.2 特异性治疗 脱敏疗法是用已找到的变应原制成脱敏浸液，以小量渐增大的方法舌下含服，使机体对变应原产生抵抗力。2001年，WHO发表白皮书，认为舌下含服脱敏完全可以取代传统的皮下注射疗法。舌下脱敏疗法目前只针对于粉尘螨和屋尘螨过敏的患者。该法使用较安全，使用方法为:根据年龄不同使用不同的维持剂量［19］。

7.3 手术疗法 因为鼻腔解剖结构异常而造成鼻腔通气欠佳者，如鼻中隔偏曲、鼻甲肥厚、鼻息肉等，需要手术治疗来改善症状，如鼻中隔偏曲矫正术、下鼻甲部分切除、下鼻甲骨折外移术、鼻内镜下微波(射频消融术)治疗、鼻息肉摘除、鼻窦开放术等，均能有效缓解相关鼻塞、流涕、鼻痒等症状。

7.4 中医中药治疗 变异性鼻炎属中医学“鼻鼽”范畴，历代医家认为本病内因以肺、脾、肾虚损为主，外因多以风寒侵袭或异气、异味刺激而诱发［20］。中医治疗本病在辨证的基础上，三因治宜，灵活地以内治法治其本，恢复脏腑功能，以外治法调理气血或直达病所。因此，中医药治疗变异性鼻炎有着独特的优势，值得进一步探索研究。变应性鼻炎发作期应祛除诱因，控制症状，以治标为主;缓解期应全身调理，以治本为要。中医药治疗变应性鼻炎途径多，不良反应少，远期疗效稳定是其优势。

7.5 聚焦超声或射频治疗 对下鼻甲黏膜的冷冻疗法、激光、微波、20%硝酸银烧灼等，皆可使鼻黏膜表面敏感性降低，达到控制症状的目的［21，22］。

总之，小儿过敏性鼻炎在儿科临床上较为常见，因小儿的体质较差，各方面器官功能均发育不完全。对外界可能致病因素的抵抗力较差，加之有过敏性体质，很容易引起变态反应，过敏性鼻炎为较常见的一种机体变应性反应疾病。因其容易反复发作，严重影响小儿的生长发育，身体健康和智力发育。对过敏性鼻炎患儿，必须及时诊断，及时治疗，才能避免发生鼻炎相关性疾病。

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