肝门部胆管癌12例手术切除疗效观察

陈镇武

（潮州市人民医院，广东 潮洲521000）

肝门部胆管癌是目前学者普遍认为发病率不断升高的疾病，由于其解剖生理关系特殊，早期就有神经侵润、肝侵润、肝门纤维脂肪侵润、同侧肝转移结节、淋巴转移，因此，早期确诊率较低，手术切除，尤其是根治性手术切除率也很不理想，要真正达到无癌组织残留的根治切除是非常困难的。但手术治疗仍是首选治疗方法，术后并发症如肝肾功能衰竭等死亡率高［1］。为提高手术成功率，近年来结合不断提高的医疗水平，肝门部胆管癌的外科治疗水平有了长足进步。本文对我院外科住院治疗的12例肝门部胆管癌患者进行手术切除治疗，现总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

所有患者为出现无痛性梗阻性黄疸，并进行性加重，伴或不伴上腹部隐痛、纳差、乏力等症状，症状严重者伴有恶性梗阻性黄疸的相应症状，如皮肤瘙痒，尿黄，大便呈白色或颜色变浅就诊，经上腹部强化CT或MRI检查初步诊断为肝门部胆管癌的患者共12例。CT检查5例患者见肝内胆管扩张，6例患者见肝门部有低密度团块影。其中男8例，女4例，年龄在39～76岁，所有患者平均年龄51.5岁。其中右上腹疼痛者占7例，占58.3%，伴肝内结石者4例，占33.3%，所有患者入院后均查AKP、甲胎蛋白、癌胚抗原、CA199、肝功能、胆红素系列，其中12例患者AKP均升高，7例患者甲胎蛋白、癌胚抗原、CA199均升高，6例患者ALT升高＞100u／L，总胆红素56.13～578.34μmol／L，其中≥342μmol／L者7例。所有患者术前常规查心电图、肝肾功、凝血系列、血常规，排除严重心功能不全、恶性高血压、糖尿病患者。

1.2 治疗方法

手术方式参考肝门胆管癌Bismuth分型，Chamberlain RS［2］认为，根治性手术可获得最佳手术治疗效果，姑息性切除采用肿瘤局部切除，二者疗效均优于引流术，由于肝内胆管癌属侵润性癌肿，需探查后确诊能否切除，我科对所有患者行探查手术，探查肝门部癌肿与肝实质有无侵润、粘连，12例患者根治性切除术9例，2例患者行姑息性手术，1例患者行探查术，手术无法切除肿瘤。

1.3 术后病理

12例患者术后病理结果示：低分化腺癌3例，中分化腺癌2例，高分化腺癌7例，伴淋巴结转移患者4例。

1.4 观察指标

观察患者术后并发症及生存时间，术后生产时间从手术当日开始计算。

2 结果

12例患者死亡2例，为手术后并发肝衰竭，余10例患者平均生存时间27.12个月，随访12例患者均为术后肿瘤复发。

3 讨论

肝门部胆管癌的诊断主要依赖影像学技术，如B超、CT、MRI、ERCP等，磁共振MRCP是目前比较理想的无创性检查，可清晰显示肝门肿物的部位、范围及梗阻上下端的情况。肝门部胆管癌治疗首选手术切除，也是唯一能提高患者生存率的治疗手段，其远期疗效越来越被关注。近年来，外科治疗水平有了长足的进步，目前改变5年生存率可达10%以上。单纯根治性切除肿瘤，使边缘阴性是通常不够的，仅切除肝门区肿瘤的结果往往是R1或R2切除，切缘阳性。肝门部胆管癌呈侵润性生长，其特点是肝端侵润大于十二指肠端侵润，粘膜下层侵润多于粘膜层侵润，因此很容易侵润尾状叶胆管，也可侵入门静脉系统后，经血行播散至尾状叶，浸润性肿瘤常引起狭窄性病变，妨碍胆道造影药物到达远端肝内胆管，从而影响PTC等胆道造影检查。许多临床研究表明，肝门部胆管癌外科治疗肝尾叶切除是必要的。除Ⅰ型和部分Ⅱ型可仅做肝门胆管切除和淋巴清扫外，其余类型一般都需合并部分肝脏切除。根据肝门胆管癌Bismuth分型，对肝门胆管癌采用下列术式最为合理：Ⅰ型行肿瘤局部切除；Ⅱ型可在局部切除的基础上，根据具体情况加尾叶切除或肝叶切除；Ⅲa型行局部切除＋左半肝切除，Ⅲb型行局部切除＋右半肝切除或肝中叶切除；Ⅳ型只能选择姑息引流术或行肝脏移植术。因此，术式选择成为手术治疗的关键。郭克逊等［3］在肝门部胆管癌的外科对策中提到，对肝门部胆管癌首选根治性手术切除，对于肿瘤已明显不能切除者，均应接受手术探查，根治性手术切除可获得最佳的治疗效果，而姑息性手术切除，使肿瘤局部切除，其疗效亦优于引流术［4］。对于失去探查手术机会的患者可采用PTCD／ERCP等非手术治疗。大量研究均表明，手术治疗可有效缓解黄疸状况，非手术治疗效果差，远期并发症多。肝门部胆管癌根治性切除手术，术中需切除多少，目前尚需积极探索，积极的广泛手术切除连同肝叶切除，能更有效地达到肿瘤上端无癌残留，切除范围广可导致术后并发症及死亡率高，甚至手术中死亡，因此，术后应加强辅助治疗，逐步提高治愈率。

［1］王曙光，韩本立，蔡景修.胆管癌的侵润、转移及外科治疗中的问题［J］.中华实用外科杂志，1997，17（2）：116.

［2］解英俊.肝门部胆管癌52例外科治疗体会［J］.吉林医学，2006，6（27）：569－570.

［3］郭克逊，周斌，顾爱东，等.肝门部胆管癌的外科对策［J］.徐州医学院学报，2006，26（5）：449－450

［4］CHAMBERLAIN RS，BLUMGART LH.Hilar cholangiocarcinoma：a review and commentary［J］.Ann Surg Oncol，2000，7（1）：55－66.