左房粘液瘤围术期临床护理探讨

许文华

（郑州大学第五附属医院，河南 郑州 450052）

左房粘液瘤为较常见的原发性左房肿瘤，发病年龄多在30岁以上。由于肿瘤碎片脱落可造成体动脉栓塞，肿瘤堵塞二尖瓣口可发生晕厥或猝死，故本病诊断明确后应尽早手术。我院自2008—2010年共收治左房粘液瘤30例，除术前因脑栓塞死亡1例外，其余29例手术疗效满意。

1 临床资料

本组共30例，男11例，女19例；年龄最小者13岁，最大者62岁；病程1个月至2年者20例，1例长达8年；绝大多数有劳累后心慌、气短，有胸闷者18例，伴晕厥、咳血14例，10例伴有心衰史，14例已丧失劳动能力。上述症状可因体位改变加重或减轻者20例，所有病例均可闻及Ⅱ～Ⅲ级舒张期隆隆样杂音，其中14例尚可闻及收缩期杂音，17例上述杂音与体位改变有关。X线胸片显示左房均有轻中度增大，肺动脉段突出和两肺淤血；超声心动图检查证实是左房粘液瘤。除l例因脑栓塞未及手术死亡外，其余29例均在静脉复合麻醉体外循环下行肿瘤切除术，1例同时行二尖瓣环缩术，术后全部顺利康复。

2 术前护理

2.1 做好心理护理

左房粘液瘤有引起体动脉栓塞、心衰和猝死的危险，因此明确诊断后应尽早手术。由于患者多为成年人，且女性较多，对手术治疗往往有顾虑，所以需要向其耐心进行解释，说明肿瘤对人体的危害，以取得患者的配合。如本组一女性患者，住院后因害怕手术而自动出院。经多方做思想工作，两个月后患者再次住院，手术顺利，术后痊愈出院。

2.2 指导体位变化

对于有晕厥史的患者，术前应嘱其尽量取右侧卧位，这样舒张期进入二尖瓣口的肿瘤容易回到左房内减轻或消除对血流通过二尖瓣时发生阻塞，从而防止发生晕厥。由于肿瘤在心腔内附着部位、瘤体大小及形状的不同，患者常有其特定的体位，询问病史时应详细了解。如本组曾有1例女性患者，入院后取仰卧位查体时，突然发生晕厥，才知道自发病以来一直不能平卧，只能取坐位或俯卧位才能休息和睡眠。该例行急症手术切除肿瘤，术后19天痊愈出院。

2.3 防止动脉栓塞

动脉栓塞的发生主要由于瘤体组织疏松脆弱，特别是葡萄状的粘液瘤，其表面部分的碎片容易脱落，随血液漂动可引起动脉栓塞。本组曾有1例患者，术前心功能差，反复心衰伴有低热。在积极准备手术的过程中，发生栓塞昏迷，抢救无效死亡，说明左房粘液瘤患者在明确诊断后，应尽可能早期手术。有贫血、低烧、体质弱的患者，除给予少量输血、血浆、白蛋白外，还应适当应用抗生素，并给予高蛋白、高维生素饮食，待一般状况改善后，宜不失时机地行手术治疗。

2.4 重视心肌保护

本组10例患者术前有心衰，我们除常规给予低盐饮食和强心、利尿药物外，还静脉输入极化液及小剂量扩血管药物，这样不仅可以改善心功能，预防心肌细胞内低钾，还可以增加心肌细胞内的能量储备。因此，对提高手术的安全性、预防术后严重的低心输出量综合征和降低手术死亡率至关重要。

3 术后护理

左房粘液瘤患者多数年龄较大，各种生理机能及生物效应都有不同程度的下降，术前一般状况较差，并有心力衰竭，为减少并发症，除严格按照体外循环常规护理外，还应从以下几方面进行重点监护。

3.1 神经系统监护

由于术中摘除肿瘤时，有可能造成瘤组织破碎脱落引起体动脉栓塞，尤其多见于脑动脉栓塞，故术后应严密观察瞳孔大小、形状、对光反应，两侧是否对称，及各种反射活动存在与否，详细记录清醒时间、有无抽搐，同时观察四肢活动、动脉搏动等情况，以便及早发现并发症。

3.2 呼吸系统监护

体外循环术后肺功能都有不同程度的损害，故需常规应用呼吸机辅助呼吸。本组术后全部带有气管插管应用呼吸机，为使自主呼吸尽快恢复，呼吸方式采用同步间歇指令，潮气量8～12mL／kg，呼吸比为1：1.5～2，吸入氧浓度40%～60%，并根据病情及时进行调整。在使用过程中，应经常测气管插管距门齿的距离，并作好记录。检查气管插管固定是否牢靠，防止因搬动患者、头部活动、吞咽和吸痰等使气管插管移位。本组有一患者术后左侧呼吸音低，考虑为气管插管进入右侧支气管，后经床旁拍片证实，调整了气管插管的深度后好转。因此，测量气管插管外露部分长度，经常听诊两肺呼吸音，是非常必要的。此外，应经常检查气囊充气是否合适（一般以3～5mL为宜），充气不足，则鼻咽腔分泌物易从气管周围流入气管内。在应用呼吸机过程中，应保持呼吸道通畅，随时进行气管内吸痰，每次吸痰前给予拍背，以使粘附在小支气管内的痰液松动而易于吸出。对于危重患者吸痰前、中、后应加压给氧，吸痰时间不能过长。待患者完全清醒，各项循环指标稳定，自主呼吸完全恢复，血气分析在正常范围内，可彻底吸痰后拔除气管插管。左房粘液瘤患者术前多有不同程度肺瘀血，影响肺内气体交换，因此要严格掌握撤离呼吸机的标准。本组应用呼吸机一般比其他病种时间长，最长者为52h，最短者为7h。

3.3 循环系统监护

3.3.1 平均动脉压

本组术中全部采用桡动脉穿刺测量平均动脉压，术后继续保留到病情平稳后，再改为袖带测量血压。保留时间最长者60h，未发生任何并发症，平均动脉压一般保持在8kPa以上，患者微循环好，尿量正常即可。为保持桡动脉穿刺针通畅，应间断注入含肝素的生理盐水（100mL含肝素10mg），同时还需注意无菌操作及观察手指供血情况。此外，必须保证穿刺针固定确实牢靠，防止脱出。平均动脉压观察对于严重低心输出量综合征尤为重要，本组术后出现2例。低心输出量综合征为左房粘液瘤术后严重并发症之一，主要由于术前心功能差（2例均为心功能四级），术中心肌受损、电解质紊乱、心律失常、低血容量所致，表现为：平均动脉压低于8kPa，中心静脉压高于15cmHg，尿量少于0.5mL／（kg.h）。肢端皮肤冷、苍白或发绀等，对此应给予适当扩容、强心、利尿，同时应用多巴胺，除可增加心肌收缩力外，还可以明显增加肾血流量，常用剂量2～10μg／（kg·min），同时并用硝普钠扩张外周动静脉，减轻左房前后负荷，降低外周阻力，提高心输出量。该药应用时应避光以防药液变性，有条件者可用微量泵，以便随时调整和控制药量。以上两种药物同时应用时，计算量应准确，停用时宜逐渐减量，防止因药物浓度突然减低对血液动力学造成影响。本组多巴胺应用最长者为92h，硝普钠为48h。

3.3.2 心电监护

心电监护是体外循环术后重要监测项目之一，可反映心率的变化及心律失常的性质，为术后处理提供可靠的依据。左房粘液瘤患者心肌贮备能力差，加之麻醉、手术创伤、体外循环的影响，术后极易发生酸中毒和电解质紊乱，尤其是低钾，使心肌的应激性增高，发生心律失常。本组术后24h之内有16例出现不同类型的心律失常，包括房性、室性早搏、交界性心律、心动过缓、室上速等。由于及早发现并进行有针对性的处理，心律失常均得到纠正，全部恢复窦性心律。

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