尺骨鹰嘴截骨入路切开复位内固定治疗肱骨髁间C型骨折的临床研究

邱传军，郑建国，张跃林

（上饶市立医院 骨科，江西 上饶334000）

肱骨髁间骨折是一种严重的关节内骨折，尤其是C型骨折，粉碎严重，其治疗具有很大的挑战性。Watson－Jones认为它是“很难处理的少数几种骨折之一”，复位固定困难，若处理不当，会发生很多严重的并发症，尤其是肘关节功能恢复欠佳（其主要原因是复位不满及固定时间过长，固定后容易发生关节粘连，影响关节功能），临床对这一手术的处理有一定的难度。2004年5月—2011年1月，我们采取尺骨鹰嘴截骨入路，运用双钢板内固定治疗32例肱骨髁间C型骨折患者，取得良好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组32例，男20例，女12例；年龄18～65岁，平均47.6岁。开放性骨折4例，Gustilo I型3例，Ⅱ型1例，其余为闭合性骨折。致伤原因：摔伤22例，交通伤10例。根据AO／ASIF骨折分型：C1型9例，C2型18例，C3型5例。除4例开放性骨折患者行急诊手术外，余均行择期手术，受伤至手术时间为3～14d，平均为7.6d。

1.2 手术方法

臂丛阻滞或全麻后，患者取卧位。止血带下手术。取肘后正中入路，筋膜下向两侧分离，内侧游离保护尺神经。尺骨鹰嘴截骨，沿肱三头肌两侧间隙将肌瓣掀起，暴露肱骨远端，先复位肱骨髁间骨折，恢复滑车和肱骨小头关节面，确保滑车宽度，复位以后克氏针或螺钉固定。然后行髁上骨折复位，用3.5mm重建板塑形后外侧板置于外侧柱后方，内侧板置于内侧骨棘上。然后，行尺骨鹰嘴截骨固定，尺神经还纳原位或前移。

本组患者采用尖端在远端的多平面“V”形截骨30例，2例合并尺骨鹰嘴截骨患者采用经骨折入路。截骨固定方法：克氏针张力带固定28例，张力带钢丝固定3例，螺钉固定1例。本组20例患者因骨折累及内上髁或固定占据尺神经沟而行尺神经前移。

1.3 术后处理

术后常规使用抗生素3～7d，24～48h后拔除流管。除5例C3骨折粉碎严重，术后辅以石膏固定2周外，其余患者拔除流管后行CPM被动活动，强度逐渐增大，2周后肘关节被动屈曲大致正常，可行主动屈伸活动。术后6～8周，根据复查X线片，决定是否行力量训练。

2 结果

本组均获随访，时间3～26个月，平均16.7个月。骨折愈合时间3.6～6.2个月，平均4.6个月。肘关节功能按Cassebaum评定标准消失。1例经尺骨鹰嘴 “V”形截骨并采用克氏针张力带固定患者术后10个月延迟愈合。进行评分：优23例，良5例，可3例，差1例，优良率87.7%。1例开放性骨折术后2周拆线时，伤口出现少量渗出，经换药后愈合。3例术后出现尺神经损伤症状，经对症治疗于术后6～8周后症状消失。术中反复复位致骨面磨损及患者年龄较大、骨质疏松有关。

3 讨论

3.1 手术入路的选择

目前肱骨髁间骨折的手术入路主要有两种：传统的肱三头肌舌形瓣入路和尺骨鹰嘴截骨入路［1］，肘后肱三头肌舌形瓣切口入路具有不易损伤尺神经、易固定、无需截骨等优点，但是术中损伤肱三头肌肌腱，需修补肱三头肌，术中术野显露有限，术后需石膏外固定制动，不利于术后早期功能锻炼。研究表明肱骨髁间粉碎性骨折术后5d内行功能锻炼可明显提高屈伸活动范围［2］。

尺骨鹰嘴截骨入路的优点是：①显露充分，能更好地暴露肱骨远端结构，可以直视下行骨折块的复位固定，保存肱三头肌的完整性，减少关节粘连，特别适合于复杂骨折的整复操作［3］；②避免了大面积肌肉断面的肿胀、粘连，理论上减少了肌肉断裂、出血、渗出、肿胀、纤维化所造成的周围粘连，避免了肘关节功能受限的发生；③固定可靠，可以早期行功能锻炼。尺骨鹰嘴截骨的缺点是人为造成新的骨折，患者往往难以接受，有截骨不愈合或延迟愈合的可能，本组1例采用“V”形截骨患者术后出现截骨延迟愈合，主要考虑术中反复复位致骨面磨损及患者年龄较大、骨质疏松有关。经尺骨纵轴垂直平面截骨和尖端在远端的多平面“V”形截骨虽然破坏了尺骨鹰嘴关节面，但肘关节为非负重关节，不像下肢关节容易出现创伤性关节炎问题，远期疗效与术后短期效果相似。

3.2 内固定方法的选择

肱骨髁间C型骨折是严重的关节内骨折，对于此类骨折，常用的固定方法，包括“Y”型钢板、单钢板、双钢板、双克氏针及双克氏针张力带等。内固定材料的选择取决于肱骨远端的解剖结构特点及损伤机制。目前普遍接受的是“双柱理论”，即肱骨远端在冠状面为三角形，冠突窝及尺骨鹰窝占中央大部分，内外髁向近侧延伸形成坚强的双柱。肱骨远端的合理固定要恢复关节面的平整、滑车的宽度及内外侧双柱的完整性。克氏针固定易失效和移位，稳定性差；“Y”形钢板固定对内外上髁抓持力较差，对摆放位置要求较高，且多需对钢板进行预弯以贴服骨面；单钢板固定稳定性较差。肱骨髁间C型骨折，目前多主张使用双钢板固定，钢板的合适位置是外侧板置于外侧柱后方，内侧板置于骨棘上［4］。对于固定材料的选择，3.5mm重建板强度大且塑形好，可满足术后早期功能锻炼。

3.3 术后功能锻炼

关节可否早期活动是影响关节周围骨折治疗效果的关键因素［5］。早期功能锻炼可改善血液循环，减轻肢体肿胀，增强关节软骨的营养，加速愈合，可有效避免关节粘连。

经尺骨鹰嘴截骨“V”形入路行双钢板固定治疗肱骨远端C型骨折，固定效果可靠，可早期进行功能锻炼，有利于肘关节功能恢复，疗效显著，是较为理想的治疗方式。

［1］刘广辉，郝廷.不同手术入路钢板内固定治疗肱骨髁间骨折的临床研究［J］.中华创伤骨科杂志，2008（10）：944－947.

［2］SCHILDHAUER TA，NORK SE MILLS WJ，et al.Extensor mechanismsparing paratricipital posterior approach to the distal humerus［J］.JOrthop Trauma，2003，17（5）：374－378.

［3］尹芸生 卢汉生.肱骨髁间骨折的几种手术入路的对比研究［J］.山西临床医药杂志，2002，11：348－349.

［4］许国祥，王秀会，王子平.双钢板治疗肱骨髁间严重粉碎性骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，22（7）：564.

［5］姜保国.关节周围骨折的治疗策略［J］.中华创伤杂志，2007，23（2）：81.