中西医结合治疗糖尿病肾病疗效的系统评价

张 嬿，叶学锋，沈 伟，涂 翔，罗 梅

(成都中医药大学附属医院/临床医学院，四川 成都 610075)

糖尿病肾病 (diabetic nephropathy，DN)是糖尿病患者主要的慢性微血管并发症之一，目前针对DN西医的主要防治措施不能完全防止DN的发生、进展。因此，积极探索有效的治疗手段非常必要。中医古籍中无关于DN的独立病名记载，多在消渴病中依据其病机、症状描述为“肾消”、“下消”、“尿浊”、“关格”等，几千年来积累了许多治疗消渴尿浊的疗法和方药。本文旨在利用循证医学系统评价的方法，初步评估中西医结合治疗糖尿病肾病的疗效是否优于单纯西医药治疗。

1 资料和方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型

随机对照试验或半随机对照试验，不论其是否采用盲法。

1.1.2 研究对象

①糖尿病的诊断标准符合WHO(1980，1985年或1999年)或者ADA(1997年)诊断标准，DN根据Mogensen分期标准，不受患者糖尿病类型、年龄、性别、病程及种族的限制;②有DN的症状和体征;③尿白蛋白排泄率、24h尿蛋白定量或血清肌酐升高或内生肌酐清除率降低等;④排除原发性肾脏疾病、严重的心血管及肝脏原发性疾病等。

1.1.3 干预措施

对照组采用单纯西医药治疗，试验组在相同治疗的基础上加用中医药，包括中药、中成药、中药灌肠、中药注射液，剂量不限。

1.1.4 结局指标

①尿白蛋白排泄率 (UAER)，②24h尿白蛋白排泄量 (UAE)，③24h尿蛋白定量，④内生肌酐清除率 (CCr)，⑤尿素氮 (BUN)，⑥血清肌酐(SCr)，⑦总有效率，⑧不良反应。

1.2 排除标准

①综述，专家经验总结，评价性文章，理论阐述;②无随机对照，或中药与中药的对照试验，或单纯中药与西药的对照试验;③动物试验、专门的不良反应报道及药理学、药代动力学等非临床试验研究。

1.3 资料检索

计算机检索美国医学文摘数据库 (Medline，1978—2009年)、维普中文科技期刊全文数据库(1989—2009年)，中国生物医学文献数据(1990—2009年)，万方中华医学会数字化期刊(1998—2009年)及万方数字化期刊全文数据库(1984—2009年)。

1.4 纳入文献的方法学质量评价

各临床试验的方法学质量由两位研究者分别评判，如遇分歧，则通过讨论或征求第3位研究者的意见解决。纳入研究的方法学质量采用Cochrane协作网提供的简单方法，从以下4个方面进行评价:①随机方法是否正确;②是否做到分配隐藏、方法是否正确;③是否采用盲法;④有无失访或退出，在有失访或退出时是否采用意向性治疗分析(ITT)。如果所有4条质量评价标准均完全满足，则该研究存在偏倚的可能性为最小 (A级);如果其中任l条或多条质量评价标准仅为部份满足，则该研究存在偏倚的中等程度可能性 (B级);如果其中任1条或多条质量评价标准完全不满足，则该研究存在偏倚的高度可能性 (C级)。

1.5 统计学方法

系统分析使用Cochrane协作网提供的的Rev-Man4.2.2软件。计数资料采用危险比率RR及其95%CI;计量资料采用加权均数差 (WMD)及其95%CI，当测量方法或单位不同时，则选择标准均数差 (SMD)及其95%CI。各临床试验的异质性检验采用卡方检验，若无统计异质性，Meta分析选择固定效应模型，若有异质性，则分析其来源，如各试验间无临床异质性，则选择随机效应模型分析，若系各试验的方法学质量而导致的异质性，则按方法学质量等级进行分层分析。

2 结果

2.1 纳入研究的一般特征与方法学质量评价

全部阅读全文，最终纳入69篇中文随机对照试验和1篇中文半随机对照试验。所有论文被评为C级。所有研究均在中国大陆进行，所有患者均为中国人。其中1个试验[1]采用了SAS软件编程单盲法，1个试验[2]采用了计算机随机 (具体不详)单盲法，3个试验[3～5]采用了随机表法，3个试验[6～8]采用了随机抽签，1 个试验[9]采用了简单随机 (具体不详)，1个试验[10]采用了半随机方法(按就诊顺序)，其余试验均未交代具体的随机方法 (仅有“随机”字样);未交代随机方法的试验中有 2 个试验[11，12]采用了单盲，1 个试验[13]采用了双盲，其余的未交代是否采用盲法;分配隐藏方案均不清楚;有2个试验[1，14]存在失访或退出，但未进行意向分析。所有研究均提及了各组在年龄、性别、病程、体重指数等基线方面无显著性差异(P＞0．05)，具有可比性，但均未列出具体相关的统计分析。

2.2 统计分析结果

2.2.1 尿白蛋白排泄率 (UAER)

有17个试验进行了中西医结合与单纯西医药治疗间的比较。异质性检验显示组间有差异 (P＜0.00001，I2=88.6%)，但各试验具有临床同质性，故采用随机效应模型进行效应量的合并。结果两组疗效有差异 [WMD=－33.32，95%CI(－39.78，－26.85)，P＜0.00001]，故中西医结合治疗可进一步减少DN的UAER。

2.2.2 24h尿白蛋白排泄量 (UAE)

有18个试验进行了中西医结合与单纯西医药治疗间的比较，其中1个试验[15]分为微量和大量白蛋白尿两个亚组，分别纳入进行评价。异质性检验显示组间有差异 (P＜0.00001，I2=99.3%)。但各试验具有临床同质性，故采用随机效应模型进行效应量的合并。结果显示两组疗效有差异[WMD= －60.34，95%CI(－82.63， －38.05)，P＜0.00001]，故中西医结合治疗可进一步减少DN的24h尿白蛋白排泄量。

2.2.3 24h尿蛋白定量

有32个试验进行了中西医结合与单纯西医药治疗间的比较，其中1个试验[16]分为早期DN、临床DN和晚期DN 3个亚组，1个试验[17]在西医药治疗的基础上分别加用了两种中药进行治疗，均分别纳入进行评价;有1个试验[18]仅对临床DN组患者进行了24h尿蛋白定量，仅将这一组纳入评价。异质性检验显示组间有差异 (P＜0.00001，I2=90.7%)。但各试验具有临床同质性，故采用随机效应模型进行效应量的合并。结果显示两组疗效有差异 [SMD=－1.04，95%CI(－1.33， －0.74)，P＜0.00001]，故中西医结合治疗可进一步减少DN的24h尿蛋白定量。

2.2.4 内生肌酐清除率 (CCr)

有7个试验进行了中西医结合与单纯西医药治疗间的比较。异质性检验显示组间有差异 (P=0.001，I2=72.9%)。但各试验具有临床同质性，故采用随机效应模型进行效应量的合并。结果显示两组疗效有差异 [SMD=0.37，95%CI(0.05，0.69)，P=0.02]，故中西医结合治疗可进一步提高DN 的 CCr。

2.2.5 尿素氮(BUN)

有23个试验进行了中西医结合与单纯西医药治疗间的比较，其中1个试验[16]分为早期DN、临床DN和晚期DN 3个亚组，分别纳入进行评价;1个试验[18]分为早期DN和临床DN两个亚组，分别纳入进行评价。异质性检验显示组间有差异 (P＜0.00001，I2=97.5%)。但各试验具有临床同质性，故采用随机效应模型进行效应量的合并。结果显示两组疗效有差异 [WMD=－1.59，95%CI(－2.20，－0.98)，P＜0.00001]，故中西医结合治疗可进一步降低DN的BUN。

2.2.6 血清肌酐 (SCr)

有30个试验进行了中西医结合与单纯西医药治疗间的比较，其中1个试验[16]分为早期DN、临床DN和晚期DN 3个亚组，1个试验[18]分为早期DN和临床DN两个亚组，均分别纳入进行评价。异质性检验显示组间有差异 (P＜0.00001，I2=99.3%)。但各试验具有临床同质性，故采用随机效应模型进行效应量的合并。结果显示两组疗效有差异 [WMD= －22.16，95%CI(－28.76， －15.56)，P＜0.00001]，故中西医结合治疗可进一步降低DN的SCr。

2.2.7 总有效率

有49个试验进行了中西医结合与单纯西医药治疗间的比较。异质性检验显示组间无差异 (P=0.78，I2=0%)，故采用固定效应模型进行效应量的合并。结果显示两组有差异 [RR=4.41，95%CI(3.74，5.19)，P＜0.00001]，故中西医结合治疗可进一步提高DN的总有效率。

2.3 不良反应

70 个试验中有 3 个试验[1，14，19]报告存在不良反应，有 5 个试验[5，20，21，22，23]明确报告没有不良反应发生，其余均未提及药物不良反应的问题。因此本系统评价未能对中西医结合治疗的药物不良反应做出评价。

2.4 敏感性分析

由于纳入的70个试验的方法质量学均较差，没有一篇研究方法学质量为A级，故无法进行低质量研究的敏感性分析;同时由于70个试验中仅1 个试验[13]提及采用了双盲法，4 个试验[1，2，11，14]提及采用了随机单盲法，且在报告中均未具体描述盲法的实施方案，故本系统评价无法进行排除未采用盲法的临床试验的敏感性分析。

2.5 发表偏倚的评估

我们对纳入评估的比较24h尿蛋白定量的32个试验进行了“漏斗图”分析，结果显示不对称，提示可能存在发表偏倚，即阴性结果的试验可能未发表。

3 讨论

DN已成为导致终末期肾病 (ESRD)的主要致病因素。目前针对DN不少临床医生倾向于中西医结合治疗以延缓肾衰进程。

本系统评价所纳入的70个研究均有明确的诊断标准，各研究都提及干预前组间具有可比性，但总体研究质量较低;同时由于我们中药剂型的限制，盲法很难做到。所用资料均为已发表的文献，缺乏灰色文献。因此，今后的研究要扩大样本量、严格随机分组、进行随机方案的隐藏、尽可能采用盲法，延长随访时间，验证其疗效与安全性，以获取最佳证据。

4 结论

本系统评价的结果显示，对尿白蛋白排泄率、24h尿微量白蛋白量、24h尿蛋白定量、内生肌酐清除率、血清肌酐、尿素氮的治疗及总有效率上，中西医结合治疗优于单纯西医药治疗。但由于本系统评价所纳入研究存在方法学上的缺陷，加之评价的主要是DN相关的实验室指标，而非终点指标，所以中西医结合治疗能否改善DN患者的生活质量，有效防止ESRD的发生尚需进一步研究。

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