臀肌挛缩症手术治疗进展

陈焕诗(综述)，杨小龙(审校)

(柳州市柳铁中心医院骨三科，广西柳州545007)

臀肌挛缩症(gluteal muscle contracture，GMC)是多种原因引起的臀肌及其筋膜纤维变性挛缩导致髋关节内收、内旋功能障碍，从而表现为特有的外“八”字步态或“蛙式”体征的疾病。GMC名称繁多，包括注射性臀大肌挛缩症、臀筋膜挛缩症、臀肌痉挛症、臀肌纤维化症等。Fernandez de Valderrama等［1］1970年首先报道了GMC，马承宣等［2］于1978年相继报道本病。大量文献资料对臀肌挛缩的病因、流行病学及治疗方法作了报道［3-5］。大多数学者认为，手术松解是有效的治疗方法［6，7］。随着微创技术的迅速发展，有学者在内镜下进行臀肌挛缩筋膜松解，取得满意疗效。近年来手术方法不断改进，现对GMC手术治疗进展予以综述。

1 手术适应证及禁忌证

现在人们已能早期诊断GMC，多数学者认为一旦确诊本病，如无手术禁忌证，应尽快手术治疗。亦有少数学者认为对轻症患者应采用理疗、推拿、功能锻炼等中西医结合综合治疗，同样取得满意疗效。因此，GMC手术适应证应为保守治疗无效的患者。GMC好发于儿童，男性多见，国内儿童发病率为1%～2．4%［8，9］，在某些局部区域高达 4．75%。目前对儿童期手术时机颇有争议，一般婴儿1岁开始学行走，1岁6个月至2岁步态逐渐成形。随着国家预防保健迅速发展，许多GMC儿童早期已能诊断。查阅国内文献资料，手术最小年龄为3岁［10］。儿童早期器官发育不成熟，解剖层次不清，麻醉耐受差，年龄越小，手术风险越大。王炳臣等［11］对172例患者进行疗效分析，认为手术最佳年龄为13～18岁。也有人认为理想的手术年龄为5～10岁［12］。

2 手术原则

GMC治疗原则是手术松解挛缩组织，术中探查哪个部位(组织筋膜、肌群、韧带、关节囊等)紧张就松解哪里，特别是臀股挛缩导致屈髋功能和内收内旋功能障碍的必须纠正，术中以获得满意髋关节活动度为目的［13］。手术应松解一切挛缩变性组织，不残留挛缩组织，于手术台上达到满意的松解效果，而不是寄希望于术后功能锻炼［14］。术中松解标准:被动活动在内收内旋10°位时髋关节由伸直10°可屈曲到120°以上，屈髋90°位时髋内收 ＞30°，伸髋0°位时髋内收＞10°，极度内收内旋位时作屈髋实验无弹响，交腿实验及ober实验阴性［15］。按需要松解范围要恰到好处，反之损伤过大，影响髋关节稳定及下肢功能。臀中肌是主要的髋外展肌，不能完全切断，且其挛缩多呈条索状间隔于正常肌纤维中，只能行挛缩带部分切断或行肌腱长术。对于骨盆倾斜重症者，丘德赞等［16］认为因为两侧臀中小肌挛缩的严重程度明显不同，重的一侧骨盆高，形成“长短步态”。因此，手术时重点松解下肢相对长的一侧。臀中小肌松解后，多数纤维挛缩带须行延长术。

3 手术切口

3．1 弧形切口 以股骨大粗隆尖为中心，作前上至后下的1/4圆弧形绕粗隆间切口，长5～6 cm，也有学者在大转子后上方皮肤凹陷处作弧形或“S”形切口(长4～8 cm)。

3．2 斜切口 股骨粗隆尖与髂后上棘连线中1/3处，长4～6 cm，可清楚显露阔筋膜、臀大肌及筋膜组织，深层显露坐骨神经。

3．3 直切口 以股骨大粗隆为中心作直切口，长4～6 cm，显露清楚，但术后因切口较紧张，引起伤口瘢痕增生。

3．4 大转子上小切口 股骨大转子上2 cm向挛缩病变中心作小“S”形切口，长度3～5 cm，显露纤维化“发白”的挛缩带，尽量屈曲内收髋关节，用刀刃切断挛缩纤维带，让其自由回缩。

3．5 波状切口 臀大肌前缘波状切口［17］，长约10 cm，下至股骨大粗隆下2 cm，臀肌筋膜病变挛缩于股骨粗隆周围，以股骨大粗隆为中心，松解挛缩组织更为方便，便于探查臀中小肌。

3．6 “S”形切口 以股骨大粗隆为中心，作S形切口与纤维索条一致，长3～5 cm，对于严重GMC，可防止术后皮肤坏死。

3．7 转子下小切口 股骨大转子最高点偏后约1．5 cm向下作2～3 cm纵形切口，用电刀在小切口作挛缩组织松解，只适用于因单纯臀大肌及筋膜挛缩的轻型患者。

3．8 微创手术切口 在大转子尖部后方挛缩带后缘作1 cm切口，在此切口近侧5 cm，另作1 cm切口，上口插入关节镜，下口插入刨刀，清理后切断挛缩组织松解。

4 手术方式

4．1 臀肌挛缩带切断术 最常见术式，但对重症病例因大转子臀大肌筋膜板紧张部分未松解，疗效不满意。

4．2 臀肌挛缩带“Z”形延长术 该术式松解后再行端缝合或重叠缝合，保留部分臀肌肌力。但术后因粘连及生长发育，易再复发。

4．3 臀肌挛缩带切除术 手术创伤大、出血多，术后可造成臀肌乏力等，现已弃用。

4．4 臀大肌起点下移术或止点松解术 前者在臀肌起点向远端推移，对臀肌损伤大，出血多，下移很有限，髋关节难以达到正常活动，现已很少使用。后者在臀大肌止点处松解切除挛缩腱板，虽松解彻底，但易造成臀肌乏力。

4．5 臀肌松解+臀大肌止点上移术 对于重型GMC患者，先把挛缩的臀大肌从止点切断并与正常的臀大肌分离，再进一步松解其他挛缩组织，最后将臀大肌断端缝至大粗隆上［16］。

4．6 微创手术 在关节镜［18］或椎间镜［19］下边活动髋关节，边切断挛缩组织，对轻症患者取得一定疗效。但是目前已应用的几种微创手术均存在一定的局限性，尚未见有关重症GMC微创治疗的报道。其对重症患者因视野狭小、出血等原因，无法彻底松解，手术适用范围受限。因此，对重症GMC的治疗，特别是微创手术治疗仍待进一步研究［20，21］。

5 术后疗效

GMC术后疗效除与本病轻、中、重度和年龄有关外，与手术切口、手术方式和术后功能锻炼也相关。手术松解能起到很好的临床治疗效果，但如果术后不进行康复训练，易导致挛缩复发，影响疗效［12］。总的来说年龄越小、症状越轻，手术效果越好;成人或骨盆倾斜的重症GMC患者，手术效果相对欠佳。目前对术后疗效评定标准不一，刘国辉等［22］根据术后患者功能，分为优、良、中、差四级。①优:伤口一期愈合，GMC阳性体征完全消失，无手术并发症，肢体长度一致，髋关节功能完全恢复正常，连续观察3～6个月无复发;②良:伤口一期愈合，GMC阳性体征完全消失，无手术并发症，肢体长度相差在1．5 cm以内，无跛行，髋关节功能基本正常，观察3～6个月无复发;③中:伤口一期愈合，GMC阳性体征完全消失，无手术并发症，肢体长度相差2 cm左右，无明显跛行，髋关节功能可能正常，观察3～6个月亦无复发;④差:伤口一期愈合，GMC阳性体征消失不完全，有手术并发症，肢体长度相差在2 cm以上，有跛行，髋关节功能不正常，有可能复发。

6 手术并发症

GMC最主要的并发症为髋外展后伸乏力及术后复发。本病主要因臀大肌、中小肌及外展肌挛缩病变引起髋关节内收内旋功能障碍。因此，手术松解挛缩组织不可避免损伤部分正常肌肉，使得外展肌下降，有学者认为应进行挛缩带“Z”形术，但该组织本身无外展功能，随着患者的生长发育，术后复发有时难以避免。文献亦有报道坐骨神经损伤，多发于一些较重的病例［23］。因臀部纤维组织比臀肌薄，坐骨神经位置表浅，而且其周围没有正常脂肪组织，所以术中用血管钳挑挛缩组织进行逐一松解，一般都可以避免。对于血肿或伤口感染的问题，只要严格遵守无菌操作，术中用电刀进行彻底止血，放置负压引流，术后“八”字绷带加压包扎，常规使用抗生素，一般都可避免。

7 结语和展望

对于GMC贵在早期诊断和早期治疗，2～5岁轻型患儿，应先用理疗、推拿、按摩、步态训练等中西医结合综合治疗，如症状无改善，应早期在微创下进行手术，该术式切口小、出血少、损伤少，术后进行早期功能锻炼，都可达到痊愈。对于中重型GMC患者，由于臀大肌、阔筋膜张肌部分肌纤维变性，往往使臀中小肌发生病变，手术松解虽可获得满意的髋关节活动，但是髋外展肌力实际受到损伤，影响髋关节稳定性和下肢功能。虽然有学者进行了挛缩带部延长术，但是挛缩组织本身无肌力，随着儿童生长发育以及组织粘连，容易复发，影响疗效。另外，通过术后功能锻炼是否能获得充足肌力，值得商榷。因此，设计一种既能充分松解，又能重建臀部肌力的合理术式是研究的目标。

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