连续性血液净化在挤压综合征的应用

苏用鹏(综述)，廖清高(审校)

(汕头市中心医院重症医学科，广东汕头515031)

连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)是在间歇性血液透析的基础上发展起来的，包括所有连续性清除溶质，对肾脏功能起支持作用的各种血液净化技术。该技术经过30余年的临床实践和技术革新，其应用范围从最早的急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)，发展到了临床各种危重症的抢救，如挤压综合征(crush syndrome，CS)、脓毒血症、多器官功能障碍综合征等。而CS是身体肌肉丰富的部位遭受挤压伤后出现的以肌红蛋白尿、高血钾、高血磷、酸中毒和氮质血症等为特点的ARF 综合征［1］，是一种可严重危及生命的全身性疾病，在血液净化技术出现前本病的病死率高达80%～90%。发病率报道不一，在唐山大地震时，所有伤员中有2%～5%发生了CS［2］。1995年日本阪神大地震后最初15 d入院救治的2718例外伤者中有37例(1.4%)，1999年土耳其马尔马拉地震的330例外伤者中有110 例(33.3%)［3］，中国汶川地震住华西医院的689例患者中有21例(3.1%)［4］。总的来说，只要出现大的自然灾害，CS的发病率就会急剧升高，并成为威胁人民生命的主要疾病。

1 CBP对CS治疗的机制

CS导致患者死亡的原因有:①即刻死亡原因。严重的头部损伤、创伤性窒息、胸腔或腹腔脏器后续性损伤。②早期死亡原因。高钾血症、低血容量休克。③晚期死亡原因。肾衰竭、凝血障碍及出血、脓毒血症［5］。CS是一种多机制参与的综合征，其肾脏损伤机制涉及肾小管内管型形成、肌红蛋白对肾小管的直接毒性作用、肾血管痉挛作用、低血容量休克作用、缺血/再灌注损伤和细胞因子作用等［6］。而肌红蛋白血症是导致急性肾小管损伤、肾小管堵塞和ARF的主要原因。肌红蛋白对肾脏有直接的毒性:在尿液酸性环境下(pH≤5.6)，肌红蛋白分解为珠蛋白和亚铁血红素。细胞内铁是组织损伤的重要介质，因为它有催化氧自由基反应的能力，所以有毒性。衍生铁在肾小管中催化自由基反应，该反应和脂质过氧化作用导致肾小管损伤。肌红蛋白分解的产物亚铁血红素还是血管舒张因子一氧化氮的清除剂，可引起肾小管缺血性损伤。肌肉坏死使大量液体流到了第三腔室，使有效循环血量不足、血液重新分配等导致肾脏缺血。低血容量或脱水、酸性尿是肌红蛋白尿导致急性肾损伤的诱因和加重因素。其次，横纹肌溶解，引起机体细胞和免疫系统过度活化，从而产生一些可溶性炎性介质(细胞因子、趋化因子、补体活化成分、血小板活化因子等)，它们参与了急性肾损伤的病理过程。而CBP是一种可清除肌红蛋白这一类大分子物质、清除组织水肿改善组织供氧、清除体内的内毒素和炎性介质改善中毒症状、清除代谢产物调节体内水电解质与酸碱平衡的基础性治疗技术，该技术对预防和(或)治疗多器官功能障碍综合征、多器官功能衰竭的效果是肯定的［7］。因此，越来越多的学者和临床医师相信应用CBP治疗CS是可行的，越来越多的研究也证明了CBP能有效降低CS的病死率。

2 CBP在CS治疗中的优势

与间歇性血液透析和腹膜透析相比，CBP在治疗CS患者方面有强大的优势:①对于CS患者，肌红蛋白血症是引起患者出现ARF的主要原因，因此，在过去即使改善了患者的血流动力学，患者依然出现ARF，而CBP能够有效地清除肌红蛋白，减少其对肾脏的损害，但是间歇性血液透析则不能。②CBP可以应用于血流动力学不稳定的患者，例如低血压和心动过速者［8］，从而扩大的血液净化的应用范围。而很多的CS患者由于挤压伤，大量组织液渗出，开放伤口渗血、出血和渗液，创伤性应激等，常存在低血压，甚至休克，血流动力学不稳定的问题。在这点上CBP相对于间歇性血液透析和腹膜透析有着突出的优势。③CBP可以比间歇性血液透析更加精确地控制患者的液体进出量，使患者避免出现液体负荷的过多或者过少，并为CS患者提供更好的营养支持。④CBP可以为CS患者提供一个比较稳定的内环境，包括水、电解质和酸碱的平衡，特别适用于出现高钾血症、氮质血症、酸中毒的CS患者。⑤CS患者在挤压伤早期即出现全身炎症状态［9］，CBP可以有效地清除患者体内的炎性因子，从而减轻炎性因子对各器官的损伤，改善预后。⑥CBP为CS患者的手术提供条件。在严重CS患者中，反复多次的清创术、切开减压术、胸腹腔手术，甚至开颅手术，都需要大量的输血、血浆、蛋白、代血浆及补液，如果没有CBP作保证，是没有办法做到的。

3 CBP对CS治疗的时机

在既往的概念中，CBP应用于治疗CS的主要机制是纠正肌红蛋白血症引起的ARF。但是，根据目前的理论和对CS认识的不断加深，针对ARF或者腹膜透析行CBP治疗的指标都不适合。在四川的大地震中，国际救灾行动组/无疆界医师组织在“重大灾害后挤压伤者处理指南”中提出五条ARF透析指征，其中前三条符合传统的ARF透析指征，而其余两条为:“肾功能的临床症状:即使以上实验指标没有异常或实验室检查无法进行，任何肾衰竭相关的临床症状或体征(如容量超负荷、持续恶心呕吐、意识丧失)也是行血液透析的绝对指征;预防性透析，即使以上指征均无异常，在血钾水平有迅速增高趋势的患者中也应该考虑预防性透析”，说明CS患者的血液净化时间已经有所提前，但是这还不够。Goubier等［10］研究横纹肌溶解征早期，管型形成只是肾小球滤过率下降后的代偿反馈，而不是由于管型造成小管腔梗阻导致肾小球滤过率降低，说明在CS患者早期已经有肾功能的损伤，而高肌红蛋白血症又加剧了肾功能的损伤，这也是CS中后期发生ARF的主要原因。当CS患者临床症状和实验室结果表现出肾功能损伤时，肾脏功能已经处于损伤的恶化期，此时肾小球已经因肌红蛋白的沉积，管型形成，从而使肾脏灌注量下降。付平等［11］提出“尽早介入”这一概念。王质刚［12］提出只要确认重度挤压伤史，解压后出现明显的酱油色尿，可以不必等待肌红蛋白、肌酸激酶和肾功能的化验结果，即可开始血液净化治疗。但是，现在临床上仍然没有一个CS行CBP治疗的量化指标，仍需不断地深入研究，找出合理的上机指标。

4 CBP对CS治疗的滤器、模式和剂量的选择

CS患者出现ARF的主要原因是肌红蛋白血症，而肌红蛋白的相对分子质量为17.8×103，目前临床应用的高通量透析膜分子截留量均在(20～40)×103，完全有理由相信用高通量透析膜可以清除肌红蛋白，降低血浆肌红蛋白水平。Maduell等［13］对23例CS患者用低通量透析、高通量透析、联机透析滤过对比研究肌红蛋白清除率，结果发现低通量透析透析前肌红蛋白为(239±162)μg/L，治疗后肌红蛋白几乎不下降，而高通量透析肌红蛋白的下降率为(24.5 ±6.0)%，联机透析滤过下降(62.7 ±9.0)%。Ronco［14］研究认为，传统的透析技术从循环中排除肌红蛋白的能力是有限的。近年来，Naka等［15］提出超高流量透析膜(截留相对分子质量为100×103)行持续血液滤过，筛选系数达0.69～0.72，清除量为4.4～5.1 g/d，清除率为 30.5～39.2 mL/min，均大大超过普通量滤器，对于肌红蛋白的排除优于任何以前的报道。超高通量血液滤过治疗48 h后血清肌红蛋白浓度从 ＞100 000 μg/L 降至 16 542 μg/L，但国内暂时没有这种滤器上市。谢红浪等［16］应用高通量滤器行CBP治疗，虽然达不到超高通量血液滤过的清除效果，但也可以得到理想的效果。而且在CS患者中ARF的发病原因还包括可溶性炎性介质，自由氧化基等，而只有高通量的滤过膜才能把这些大分子物质清除。因此，在对CS行CBP治疗时，应该选择高通量或超高通量的滤过膜。

CS常用的CBP方法包括持续性动-静脉血液滤过、持续性静-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)、持续性动-静脉血液透析/滤过和持续性静-静脉血液透析/滤过等。我国现在用得较多的是CVVH模式，因为CVVH接高通量滤器时，其超滤量、置换液流量、清除量都较其他几种模式大，而且以清除大中分子量物质为主，可以有效地连续清除CS患者血液中的肌红蛋白和炎性因子，并且可以调节患者水电解质酸碱平衡，提供较稳定的血流动力学等。董伟［17］的研究发现，CVVH对CS患者有显著的疗效。在设定置换量4 L/h和2 L/h的条件下，计算对肌红蛋白的清除率分别为9.5 mL/min和 5.9 mL/min［16］。Ronco［14］的研究表明，CVVH模式下置换液剂量从常规剂量20 mL/(kg·h)增加到 35 mL/(kg·h)，ARF 患者的生存率可以从41%增加到57%，但是再增加剂量其生存率则没有明显升高。因此，对CS患者行CBP治疗时建议治疗量要比常规剂量高。

5 结语

对CS患者行血液透析治疗后其病死率有所下降，而CBP应用于CS患者后，其病死率再一次有了明显的下降，但是对于CS来说，现行的CBP治疗仍存在不足之处，例如上机的时机、模式、上机持续时间仍没有达到最优化，滤器仍有进一步改进的余地等。现在有学者和一些报道提出CS患者可以应用CVVH串联血液灌流，这样可以加大CS患者体内炎性因子的清除，进一步减轻器官的损伤，也许可以进一步降低患者的病死率，改善预后。

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